Кардиоторакальная хирургия Назад

Cardiothoracic-Surgery

Введение

Более 300 делегатов и 36 докладчиков, представляющих страны Европы, Америки, Ближнего Востока, Канады, Африки, Азии и Австралии, в марте 2015 года собрались в Берлине, в Германии, на 6-м международном совещании экспертов по терапии ран отрицательным давлением (NPWT) компании Smith & Nephew. Данный отчет сосредоточен на направлении кардиоторакальной хирургии, обсуждаемом на этом совещании.

Изолированная операция аортокоронарного шунтирования (АКШ) связана примерно с 3%-м риском инфекции в месте хирургического вмешательства.1 Каждая инфекция в месте хирургического вмешательства удлиняет госпитализацию пациента до 10 дней, что для европейской системы здравоохранения связано с дополнительными расходами до 19 млрд. евро.2-4 Хирурги-кардиологи вероятно недооценивают частоту инфекций послеоперационных ран грудины вследствие недостаточного периода наблюдения. Через два-три месяца после операции частота инфекций может составлять до 6–10%.5-7

Оценочные модели полезны для идентификации и классификации тех пациентов, у которых имеется высокий риск инфекции в месте хирургического вмешательства после операции на сердце. Балл оценки риска EuroSCORE II и Общества торакальных хирургов (STS) может быть полезным инструментом для стратификации совокупного риска инфекции в месте хирургического вмешательства и смертности.8 Стратегии профилактики инфекции в месте хирургического вмешательства важны для снижения смертности, заболеваемости и расходов. Одной из стратегий снижения частоты инфекций хирургической раны грудины после операции на сердце является недопущение/снижение отека ткани, и устройство NPWT PICO может сыграть роль в лечении пациентов с отеком.

Ранние результаты позволяют сделать вывод о том, что NPWT может оказаться многообещающим методом для снижения частоты инфекций ран грудины у пациентов с высоким риском осложнений, перенесших АКШ. Др. Паскаль Домен рекомендовал внедрить NPWT во все профилактические меры.

Должно быть рекомендовано использование NPWT при ранних признаках нарушения заживления раны. Устройство NPWT очень значимо и клинически важно может снизить частоту инфекций и повторных инфекций после стернотомии. Исследование у пациентов с ожирением и высоким риском осложнений, перенесших стернотомию, показало, что NPWT значимо снижала количество инфекций раны.9,10

Стернальные осложнения после операции на сердце: частота и факторы риска

Количество операций на сердце начало расти в середине 60-х годов ХХ века с внедрением операции аорто-коронарного шунтирования, и с тех пор их распространенность продолжает увеличиваться. Срединная стернотомия «легка для выполнения», хорошо переносится большинством пациентов и редко сопровождается осложнениями, – сказал др. Ричард Ингерманссон. Однако если осложнения возникают, они являются серьезными. Он представил вводную информацию к своей беседе о стернальных осложнениях в операциях на открытом сердце и выявленных факторах риска.

Основными осложнениями являются:

  • Глубокая инфекция раны грудины (медиастинит) – этого осложнения все опасаются и оно является причиной смерти людей
  • Поверхностная инфекция раны, которая сама по себе не связана со смертельным риском, но при отсутствии лечения может усугубиться до медиастинита
  • Стернальное расхождение, имеющее высокую связь с повышенным индексом массы тела (ИМТ)
  • Псевдоартроз
  • Боль в грудине
  • Подгрудинная грыжа.

Факторы риска стернальной инфекции можно разделить на пред-, пери- и послеоперационные или значимые, средние и незначительные. Предоперационные факторы риска хорошо известны и включают ожирение, почечную недостаточность, диализ, сахарный диабет (диета, пероральная терапия инсулин и контроль уровня HbA1c), хроническую обструктивную болезнь легких и курение. Пери- и послеоперационные факторы риска включают использование трансплантата внутренней грудной артерии (а также методику подготовки), повторную хирургическую операцию, продолжительную искусственную вентиляцию легких, послеоперационное кровотечение, интенсивное применение диатермокоагуляции и использование костного воска.

Значимые факторы риска включают очень низкую (ниже 18) или очень высокую (40) ИМТ и инсулин-зависимый диабет; умеренные факторы риска включают двустороннее шунтирование грудных артерий и лучевую терапию; незначительные факторы риска включают женский пол и заболевание периферических кровеносных сосудов.

При попытке выявить риски у определенных пациентов классификация Джонса11 дает больше информации и полезна своей классификацией от стадии 1a (поверхностное, подкожное расхождение тканей) до стадии 3b (глубокое, с зиянием кости и септицемией).11

Боль после операции на сердце встречается довольно часто (примерно у 28% пациентов), однако сильная боль была зарегистрирована всего примерно у 1% пациентов.12

Значимые факторы риска включают очень низкую (ниже 18) или очень высокую (40) ИМТ и инсулин-зависимый диабет; умеренные факторы риска включают двустороннее шунтирование грудных артерий и лучевую терапию; незначительные факторы риска включают женский пол и заболевание периферических кровеносных сосудов.

Др. Ричард Ингерманссон

Инфекции в месте хирургического вмешательства после операции на сердце: системы оценки рисков

Др. Джоан Нилссон подробно рассказал о различных попытках стратификации риска: идентификация и классификация пациентов с наивысшим риском развития инфекции в месте хирургического вмешательства после операции на сердце, в попытке оптимизировать медицинский уход и максимально использовать ограниченные ресурсы.

Оценка рисков началась в 1986 году с публикации Медицинской финансовой администрацией (в настоящее время известна под названием «Центры обеспечения услуг по программам Медикэр и Медикэйд», CMS) статистики смертности в операциях на открытом сердце на основании классификации всех кардиоторакальных отделений по показателю контроля качества – 30-дневной смертности. С тех пор были разработаны многочисленные системы оценки риска. Оценка кардиального риска из статьи, опубликованной др. Нилссоном в 2006 году, представляет собой резюме оригинальных данных для алгоритма оценки 19 рисков,при помощи разработанной системы рабочих характеристик (РХ) для сравнения данных.13

Онлайн-калькулятор риска EuroSCORE II в настоящее время является одной из наиболее цитируемых систем оценки в торакальной хирургии. Он работает в интерактивном режиме и при введении ваших факторов риска выдает вероятность смертности в течение 30 дней.

STS создала базу данных, состоящую из 1–2 миллионов пациентов, с множеством факторов рисков для всех типов пациентов, и разработала онлайн-калькулятор риска STS, который может выдавать процент риска развития осложнения, включая почечную недостаточность, инфекцию и инсульт.

Исследовательская группа сердечно-сосудистых заболеваний Северной Новой Англии разработала схожую модель оценки риска, но добавила модель оценки для прогнозирования медиастинита. Одна из крупнейших и, возможно, одна из первых специфичных систем оценки кардиальных инфекций была разработана др. Вансом Фаулером,14 который использовал базу данных STS и собрал информацию по более чем 300 000 пациентам с аорто-коронарным шунтированием и генерализованными инфекциями для создания модели оценки инфекции в месте вмешательства. Однако в этом исследовании изучались не все пациенты, перенесшие операцию на сердце; оно было сосредоточено только на пациентах, перенесших АКШ, но не операцию на клапанах.

Чтобы оценить различные модели оценки риска, необходимо понимание статистики: разделение данных – модель не может быть валидирована на том же массиве данных, на котором она была разработана. Вы должны принимать во внимание: внутреннюю, внешнюю и временную валидацию; показатель эффективности – калибровку (Хосмер-Лемешоу) и дискриминацию (рабочих характеристик); а также производную и валидацию – говорит ли это что-нибудь о пациенте, у которого возникнет осложнение? Задайтесь вопросом, как выполнялся выбор переменных. Важно знать, для чего была разработана модель: модель для АКШ не подходит для хирургических операций на клапанах.

В одном исследовании, в котором оценивалась успешность применяемых в настоящее время систем оценки риска для прогнозирования инфекции стернальной раны после операции АКШ, был сделан вывод, что оценки риска EuroSCORE II и STS могут использоваться для стратификации совокупного риска инфекций в месте хирургического вмешательства и смертности.8

В будущем необходимо больше использовать искусственный интеллект и более современные аппаратные средства для оценки риска, такие как недавно разработанный алгоритм определения выживаемости при пересадке сердца (Международный алгоритм определения выживаемости после пересадки сердца; IHTSA).15

Исследовательская группа сердечно-сосудистых заболеваний Северной Новой Англии разработала схожую модель оценки риска, но добавила модель оценки для прогнозирования медиастинита. Одна из крупнейших и, возможно, одна из первых специфичных систем оценки кардиальных инфекций была разработана др. Вансом Фаулером11, который использовал базу данных STS и собрал информацию по более чем 300 000 пациентам для создания модели оценки инфекции в месте вмешательства.

Др. Джоан Нилссон

В одном исследовании, в котором оценивалась успешность применяемых в настоящее время систем оценки риска для прогнозирования инфекции стернальной раны после операции АКШ, был сделан вывод, что оценки риска EuroSCORE II и STS могут использоваться для стратификации совокупного риска инфекций в месте хирургического вмешательства и смертности.8

Др. Джоан Нилссон

Стратегии снижения инцизионных осложнений после операции на сердце

Др. Оджан Фрайберг описал свои персональные стратегии по снижению инцизионных осложнений после операции на сердце. Кардиологические хирурги часто сообщают о 1–2% частоте инфекций раны грудины, однако это лишь верхушка айсберга: общая частота осложнений варьируется от 5% до 10%.

В некоторых исследованиях поддерживается вывод автора о частоте послеоперационных инфекций раны после операции на сердце.5-7 Недооценка происходит вследствие недостаточного наблюдения: через один месяц частота осложнений составляет примерно 5–8%, а через два-три месяца она увеличивается до 6–10%.7

Микробиологи обнаружили, что наиболее часто встречающейся бактерией является коагулаза-негативный стафилококк (CoNS): он всегда присутствует и часто загрязняет рану грудины. Staphylococcus aureus, часто обнаруживаемый в носу, может присутствовать у пациента, однако никогда не должен обнаруживаться на коже или в ране.16 Грамотрицательные бактерии никогда не должны находиться на коже или в ране, однако могут попасть после операции через внутривенные магистрали или катетеры.17

В одном шведском исследовании у 89% кардиальных пациентов был продемонстрирован рост бактерий из подкожной стернальной ткани и у 98% в конце операции наблюдался рост бактерий на окружающей коже.18

Существуют разные механизмы подсчета различных рисков. Чтобы избежать контаминации вирулентными бактериями (S. aureus и грамположительными), которые приводят к медиастиниту и септицемии, жизненно важно улучшить гигиену и уничтожать эти бактерии путем профилактического применения антибиотиков до того, как они создадут проблемы. В случае менее вирулентных микроорганизмов (коагулаза-негативный стафилококк и Propionibacterium acnes), мы должны уменьшить контаминацию и оптимизировать заживление раны, поскольку при отсутствии раны организм человека сосуществует с этими бактериями. Однако даже менее вирулентные микроорганизмы, если пренебрегать мерами предосторожности, могут привести к медиастиниту.

Было продемонстрировано, что профилактика антибиотиками снижает частоту инфекций раны примерно на одну пятую по сравнению с плацебо.19 В одном исследовании было рекомендовано применение цефалоспоринов второго или третьего поколения для профилактики при операциях на сердце,20 однако достаточной альтернативой может быть и клоксациллин. Профилактика должна продолжаться не менее 24 часов и не более 48 часов. Первая доза должна быть введена немедленно перед разрезом кожи, повторная доза должна быть введена во время операции. Гликопептиды являются менее эффективными антибиотиками, чем бета-лактамы21, и связаны с повышенной частотой почечной недостаточности.22

Недавно выполненный метаанализ показало значимое снижение риска инфекций раны грудины после хирургических операций на сердце с использованием гентамицин-коллагеновой губки,23 поэтому, возможно, пришло время принять этот подход.

Др. Фрайберг рекомендовал следующие стратегии:

  • Избегать ишемии и минимизировать диатермакоагуляцию
  • Оптимизировать контроль глюкозы – никогда не допускать слишком высокого уровня глюкозы крови после операции
  • Поддерживать оптимальную температуру
  • Избегать или уменьшить отек ткани путем применения очень ограниченного режима введения жидкостей во время операции
  • Использовать систему NPWT PICO для лечения пациентов с отеком.

Исследования в области ортопедической хирургии продемонстрировали важность жесткой фиксации грудины: при очень жесткой фиксации при переломе с загрязнениями требуется высокая популяция бактерий для того, чтобы возникла инфекция, однако при небольшой подвижности при переломе для появления клинической инфекции требуется очень небольшое количество бактерий.24 Поэтому выполняйте дополнительную фиксацию проволокой, – сказал др. Фрайберг.

Инфекции на донорских участках на ногах: частота осложнений и стратегия их минимизации

Др. Фрайберг рассказал о частоте осложнений инфекции на донорских участках на ногах и описал пути их минимизации. По определению хирурги берут подкожные вены и никогда не берут глубокие, поэтому все раны в месте вмешательства являются поверхностными. Это не означает, что они не являются серьезными. Если врач назначил антибиотики, это связано с инфекцией.

Имеется три основных фактора риска: диабет, женский пол и ожирение. Очевидно, что у пациентов с диабетом плохой кровоток, кожа на ногах у женщин часто выглядит очень тонкой, ожирение является фактором риска при всех инфекциях, связанных с катетеризацией, а подкожная ткань в меньшей степени способна к заживлению, чем мышечная ткань. Было проведено несколько исследований стратегий снижения инфекции на донорских участках ног. Решение может меняться в зависимости от хирургической методики: растет популярность эндоскопического отбора вены, особенно, в США и Европе. Метод был разработан для устранения необходимости длинных разрезов, связанных с открытым забором, а также, среди прочего, для снижения риска инфекции раны и других осложнений, уменьшения послеоперационной боли и длительности госпитализации. Однако ретроспективный анализ масштабного высококачественного исследования продемонстрировал, что эндоскопический забор вен связан с несостоятельностью венозного трансплантата, худшими клиническими результатами и более высокой смертностью, чем при открытом заборе.25 Метод забора трансплантата определялся хирургом и необходимы рандомизированные исследования для дальнейшей оценки безопасности и эффективности методики забора.

По мнению др. Фрайберга хирургическая методика, вероятно, является очень важным фактором в частоте осложнений на донорских участках ног, однако опубликованные данные исследований отсутствуют. Необходимо больше проспективных рандомизированных исследований по применению эндоскопического забора вен, шовного материала с триклозаном и антимикробных уплотняющих материалов. Рекомендуется свободное применение NPWT при ранних признаках нарушенного заживления раны и необходимы дополнительные исследования для изучения его роли в качестве средства профилактики.

Имеется три основных фактора риска: диабет, женский пол и ожирение. Очевидно, что у пациентов с диабетом плохой кровоток, кожа на ногах у женщин часто выглядит очень тонкой, ожирение является фактором риска при всех инфекциях, связанных с катетеризацией, а подкожная ткань в меньшей степени способна к заживлению, чем мышечная ткань.

Др. Оржан Фрайберг

Хирургическая методика, вероятно, является очень важным фактором для частоты осложнений на донорских участках ног… Должно быть рекомендовано свободное использование NPWT при наиболее ранних признаках нарушения заживления раны.

Др. Оржан Фрайберг

Влияние обработки хирургического разреза на раневые инфекции в популяции пациентов, перенесших стернотомию

Др. Оннен Граухан рассказал о влиянии обработки хирургического разреза на раневые инфекции в популяции пациентов, перенесших стернотомию. Он начал с причин возникновения инфекций раны, поскольку, как он сказал, именно оттуда исходит понятие лечения или профилактики. Он перешел к концепции профилактики с применением терапии ран отрицательным давлением, а затем к своему клиническому опыту решения проблемы.

В исследовании глубоких инфекций стернальной раны или медиастинита26 было обнаружено, что более двух третей всех инфекций имеют одну и ту же этиологию: разрыв шва на коже, особенно у пациентов с ожирением. Только небольшая часть инфекций вызвана периоперационной контаминацией. Представляется, что ключевым явлением в большинстве случаев инфекции является разрыв шва на коже и последующее проникновение кожной микрофлоры в грудину.

Другое важное исследование7 предупреждает нас о наличии связи между задержкой удаления шовного материала и появлением инфекции. Большинство инфекций возникают в позднем периоде (до 90 дней) после операции, поэтому жизненно важно наблюдение за пациентом. Исследование др. Граухана с участием пациентов «с высоким риском» продолжалось с апреля 2010 г. по октябрь 2011 г.;9 исследование «всех желающих принять участие в экспериментальном лечении» продолжалось с сентября по октябрь 2013 г.10 Его многоцентровое исследование было начато в апреле 2014 г. и продолжается до настоящего времени.

Исследование пациентов с «с высоким риском» представляло собой проспективное исследование в двух группах с участием 150 пациентов с ожирением (ИМТ ≥30 кг/м2). Первичной конечной точкой была инфекция раны, требующая хирургической ревизионной операции, в течение 90 дней. 75 пациентов были распределены в группу пенной повязки NPWT (PrevenaTM) и 75 пациентов – в контрольную группу (традиционная раневая повязка). Через 90 дней в исследовании было выявлено 12 случаев инфекции в контрольной группе и три в группе NPWT.9

Существует значимая разница по всем инфекциям, однако концепция заключалась в том, чтобы предотвратить инфекции, возникающие под воздействием микрофлоры кожи. В группе NPWT был только один случай такой инфекции у пациента (небольшое расхождение раны) в сравнении с 10 пациентами в контрольной группе — разница была высоко значимой и клинически важной (p=0,0090; 95% ДИ 1,42–91,36). При снятии повязки NPWT наблюдается уже закрытый/заживший хирургический шов.9

Исследование выявило, что профилактическое применение NPWT поверх чистых, закрытых разрезов в течение первых шести-семи дней после операции значимо снижает частоту раневой инфекции после срединной стернотомии в группе пациентов с ожирением с высоким риском осложнений раны.9

В проспективное когортное исследование «всех желающих принять участие в экспериментальном лечении», выполненное докладчиком (сентябрь-октябрь 2013 г.), было включено 237 пациентов со стернотомией, а ретроспективная «архивная» группа контроля включала 3508 пациентов (с января 2008 г. по декабрь 2009 г.). Первичной конечной точкой была инфекция раны, требующая хирургической ревизионной операции.10

В обоих исследованиях был сделан вывод, что очень высокая частота инфекций у пациентов с высоким риском при применении NPWT может быть снижена с 16% до 4%;9 а в группе всех желающих с 3,4% до 1,3% (рис. 1).10 Др. Граухан сделал следующее заключение: «Мы считаем, что эти устройства очень значимо и клинически важно могут снизить частоту инфекций и повторных инфекций. Мы считаем, что они применение этих устройств может быть полезным для профилактики инфекций не только в течение недели, но и в течение 10–12 дней, даже на плохо заживающих ранах.»

Мы считаем, что эти [NPWT] устройства очень значимо и клинически важно могут снизить частоту инфекций и повторных инфекций. Мы считаем, что применение этих устройств может быть полезным для профилактики инфекций не только в течение недели, но и в течение 10–12 дней, даже на плохо заживающих ранах.

Др. Оннен Граухан

Профилактическое применение NPWT может снизить очень высокую частоту инфекций у пациентов с ожирением и высоким риском осложнений с 16% до 4% при применении традиционной повязки и с 3,4% до 1,3% у «всех желающих принять участие в экспериментальном лечении.9

Др. Оннен Граухан

Расходы, связанные с инфекциями в месте хирургического вмешательства, после операции на сердце

Др. Паскаль Домен рекомендовал некоторые профилактические стратегии для того, чтобы избежать инфекций в месте хирургического вмешательства, в том числе:

  • Стандартизация хирургической операции позволяет снизить время операции, однако он предостерег от слишком ранней выписки пациентов
  • Минимально инвазивная операция – не делать больших разрезов, когда это не требуется
  • Избегать применения костного воска
  • Часто менять халат и перчатки.

Стратегии профилактики инфекции в месте хирургического вмешательства жизненно важны для снижения смертности, заболеваемости и расходов. В будущем риск инфекций в месте хирургического вмешательства у пациентов будет увеличиваться и следует выполнять скрининг и лечение метициллин-резистентного/-чувствительного S. aureus.27 Терапия ран отрицательным давлением должна быть частью всех профилактических мер.

Терапия ран отрицательным давлением должна быть частью всех профилактических мер.

Др. Паскаль Домен

Хирургические разрезы в паховой области: специфичные проблемы и первые данные об NPWT

Др. Стефан Акоста описал специфичные проблемы, связанные с хирургическими разрезами в паховой области, а также рассказал о первых результатах исследования по применению NPWT. После сосудистых хирургических операций в паховой области высока частота инфекций раны, что не удивительно, принимая во внимание близость половых органов и выделительной системы.

В отделении докладчика с 2005 года и в 2012–13 годах велся реестр наблюдений за инфекциями ран в месте хирургического вмешательства. Было проведено изучение инфекций в месте хирургического вмешательства после внутрипахового разреза в связи со сосудистой хирургической операцией после того, как профилактическое лечение антибиотиками было заменено с клоксациллина на сульфаметоксазол / триметоприм. Две группы были одинаковы с точки зрения эндоваскулярной процедуры и других факторов риска. При применении клоксациллина частота инфекций раны в месте хирургического вмешательства была очень высокой, однако при замене препарата для профилактического лечения значимой разницы не было.

Факторы риска, идентифицированные для инфекции в месте хирургического вмешательства в паховой области после сосудистой операции включали факторы, идентифицированных для других хирургических процедур, такие как диабет, ожирение, курение, предшествующее облучение в месте разреза/операция. Связанные с процедурой риски включали риски применения синтетических трансплантатов, а частота инфекций после повторной операции в связи с кровотечением составляла 30–40%.

Частота осложнений и смерти в случае периваскулярных инфекций в месте хирургического вмешательства в паху была высокой: уровень ампутации составлял 10–30% и иногда был напрямую связан с инфекцией в паху, иногда связан с ишемией в ногах, а у пациентов с высокой частотой сопутствующих заболеваний смертность составляла 10–30%.

Лечение варьировалось от санации раны, хирургического ревизионного вмешательства, применения антибиотиков и сохранения трансплантата до удаления трансплантата и ампутации ног для сохранения жизни пациента. Некоторые пациенты подходили только для консервативного лечения, поэтому у них применяли NPWT, меняя устройство три раза в неделю, и иногда после нескольких месяцев действительно достигалось заживление раны.

В центре признали необходимость снизить очень высокую частоту инфекций ран после сосудистых операций и улучшить профилактику, поэтому в ноябре 2013 года началось контролируемое исследование, рандомизированное между PICO и стандартной раневой повязкой. У 70% пациентов были двусторонние разрезы в паху, что делает исследование особенно интересным.

К настоящему времени оценен 81 пациент с трехмесячной длительностью наблюдения. В группе NPWT было 64 разреза в паху, а в контрольной группе – 63 разреза. Предварительные результаты в исследовательском центре продемонстрировали снижение общей частоты инфекций в паху до 11,1% (9/81) в сравнении с частотой инфекций в месте хирургического вмешательства 22,5% (p=0,085) в 2013 году. «Произошло нечто неожиданное и я не знаю, было ли это применение PICO или осведомленность хирургов. Это выглядит перспективно, однако количество случаев в данный момент времени мало.»

Некоторые пациенты подходили только для консервативного лечения, поэтому у них применяли NPWT, меняя устройство три раза в неделю, и иногда после нескольких месяцев действительно достигалось заживление раны.

Др. Стефан Акоста

Применение NPWT для снижения частоты инцизионных осложнений после стернотомии: рандомизированное, контролируемое исследование

Др. Карлос Веласко рассказал предварительную информацию о своем рандомизированном контролируемом исследовании по изучению эффекта применения NPWT для снижения частоты инцизионных осложнений после стернотомии, и раскрыл предварительные результаты исследования. Осложнения стернальной раны после срединной стернотомии остаются проблемой, хотя и происходят нечасто. Они могут иметь угрожающие жизни последствия для пациента и связаны с высокими расходами для поставщиков медицинских услуг.

В последние 20 лет NPWT стала широко использоваться, однако др. Веласко и его коллеги хотели проверить менее хорошо задокументированное применение NPWT в качестве стратегии профилактики на закрытых хирургических разрезах. Они разработали продолжающееся в настоящее время исследование (CHUAC), в котором сравниваются PICO и традиционная повязка на сухую рану в группе высокого риска, с уделением особого внимания осложнениям и инфекциям раны и оценки экономических издержек применения PICO◊. Первичные конечные точки включают инфекцию раны и расхождение краев раны. Вторичные конечные точки включают больничные затраты и длительность госпитализации.

В исследование были включены пациенты с множественными сопутствующими заболеваниями в возрасте старше 18 лет с высоким риском развития инфекции раны, госпитализированные в связи с изолированной или комбинированной операцией реваскуляризации миокарда. Из исследования исключались пациенты, получавшие иммуносупрессивную терапию, с наличием кожного заболевания в области груди и аллергией на лейкопластырь, либо при другой непереносимости NPWT. Была использована классификация центров контроля и профилактики заболеваний (CDC) для инфекций в месте хирургического вмешательства (инфекции, возникшие в течение 30 дней после хирургической операции или в течение одного года после установки имплантата).

Из 1252 оцененных пациентов 362 пациента с высоким риском стернальной инфекции (оценка по шкале EuroSCORE или Фаулера) согласились принять участие в исследовании. Перед хирургической операцией они были рандомизированы в две группы: 187 пациентов для применения системы PICO (размещение системы PICO вдоль линии разреза в операционной); 175 в группу контроля (стандартная сухая стерильная повязка, содержащая неклейкий силиконовый слой).

К настоящему времени выявлены тенденции к снижению количества инфекций и их тяжести в группе применения PICO (11 в сравнении с 19); более короткое время госпитализации, меньшая потребность в NPWT и менее дорогостоящее лечение антибиотиками, что отражает менее агрессивные инфекции в группе PICO. Имеются данные о том, что расходы на лечение в контрольной группе в два раза превышали таковые в группе PICO вследствие более высокой частоты инфекций и более высокой стоимости лечения.

Несмотря на то, что к настоящему времени еще не имеется данных о значимой разнице между двумя группами, по-видимому, PICO выполняет функцию механического барьера, снижая уровень инфекций в группе, в которой он применяется. В конце периода наблюдения для оценки результатов будет выполнен статистический анализ. Поскольку инфекция стернальной раны является нечастым осложнением, было бы ценным проведение многоцентрового клинического испытания, предоставляющего более строгие доказательства.

По-видимому, PICO◊ действует в качестве механического барьера, снижая уровень инфекций в группе, в которой он применяется.

Др. Карлос Веласко

Использование NPWT для профилактики послеоперационных осложнений у пациентов с маммарокоронарным шунтированием: клинический опыт

Др. Мартин Оберхоффер рассказал о выборе обходного шунта и его последствиях, а затем представил предварительные результаты своего исследования с применением NPWT (PICO). Примерно 60% из 100 000 операций, выполняемых ежегодно в 79 кардиологических центрах Германии, являются операциями шунтирования и комбинированными операциями. Выбор коронарного шунта имеет долгосрочные последствия. Известно, что через 10 лет после операции АКШ в 90–95% случаев шунты проходимы и болезнь отсутствует. Имеется недостаточно данных о долгосрочных показателях проходимости в трансплантатах лучевой артерии, однако известно, что они пригодны только при стенозе коронарной артерии, частота которого превышает 75–85%, в зависимости от литературного источника. Мы также знаем, что 75% венозных шунтов блокируются или сильно повреждаются в течение 10 лет после АКШ.

Несостоятельность трансплантата приводит к высокому риску рецидива стенокардии, позднему инфаркту миокарда и необходимости дальнейших вмешательств. Это означает, что через 10–15 лет одной трети пациентов может потребоваться повторная операция АКШ, что связано с высоким риском смерти.

Жизнь с трансплантатами левой внутренней грудной (торакальной) артерии (LIMA/LITA) и венозными шунтами может представляться сносной, однако в литературе представлена различная информация. В одном исследовании, направленном на оценку воздействия двустороннего шунтирования внутренних грудных (торакальных) артерий (BIMA/BITA) на 20-летнюю выживаемость, был сделан вывод о том, что метод приводит к улучшению выживаемости по сравнению с шунтированием одной внутренней торакальной артерии во втором десятилетии после операции, а величина этого полезного эффекта увеличивается в течение 20 послеоперационных лет.28

В другом исследовании с участием более чем 3 500 пациентов изучали шунтирование левой внутренней грудной (торакальной) артерии (LIMA/LITA) в сравнении с двусторонним шунтированием внутренних грудных (торакальных) артерий (BIMA/BITA), и было установлено, что шунтирование BITA обеспечивает преимущества с точки зрения долгосрочной выживаемости и должно применяться каждый раз, когда это возможно.29 В 2014 году был выполнен метаанализ по сравнению методов LIMA и BIMA (BITA), который включал 20 обсервационных исследований, множество авторов за разные годы и анализ более чем 70 000 пациентов. Был сделан вывод, что шунтирование BITA значимо снижает смертность в долгосрочной перспективе.30

В апреле 2014 года др. Оберхоффер с коллегами начали исследование с применением системы NPWT (PICO◊) в группе пациентов с высоким риском осложнений, перенесших тотальную артериальную реваскуляризацию (BIMA) и комбинированные процедуры с использованием BIMA. Они собрали данных о пред-, интра- и послеоперационных параметрах, оценили балл медиастинита STS и задокументировали осложнения стернальной раны с точки зрения исхода: вторичное закрытие/пластическое хирургическое вмешательство.

Предварительные результаты выявили, что система NPWT (PICO) является «перспективной» для снижения частоты инфекций ран грудины у пациентов с высоким риском осложнений, перенесших АКШ. Расчеты рентабельности могут обосновать клиническое применение устройства, однако количество пациентов еще слишком мало для выявления значимых эффектов. Продолжается сбор документации еще для 300 и в общей сложности до 500 пациентов. Рандомизированное контролируемое исследование позволило бы разъяснить, возникают ли значимые различия.

Предварительные результаты применения системы NPWT (PICO◊) для снижения частоты инфекций ран грудины у пациентов с высоким риском осложнений, перенесших АКШ, являются обещающими.

Др. Мартин Оберхоффер

Выводы

Профилактика инфекций в месте хирургического вмешательства является ключом к существенной экономии в любых хирургических услугах и в конечном итоге будет снижать длительность госпитализации пациента. Пациенты могут быть классифицированы в порядке риска выполнения повторной хирургической операции в связи с инфекцией в месте хирургического вмешательства, и жизненно важно, чтобы хирурги поддерживали надлежащие графические статистические данные для оценки различных разработанных моделей. Считается, что отсутствие данных о наблюдении пациентов после хирургической операции на сердце приводит к недооценке частоты инфекции в месте хирургического вмешательства в данной популяции. Действительно, имеются оценки, что частота поверхностных инфекций раны может составлять от 6% до 10%.5-7 Стратегией предотвращения инфекций стернальной раны после операции на сердце является профилактика или уменьшение отека ткани, и представляется, что устройство NPWT PICO может сыграть роль в лечении пациентов с отеком. У пациентов с донорскими участками на ногах хирургическая методика является ключом к уменьшению частоты осложнений, и рекомендуется использование NPWT при ранних признаках нарушения заживления раны. Было обнаружено, что использование NPWT (PrevenaTM) значимо снижает количество инфекций раны в популяции пациентов с ожирением (высокий риск осложнений) после стернотомии.9 Применение устройств NPWT может снизить смертность, заболеваемость и затраты. Возможно, что PICO также будет действенным для профилактики инфекций после операции, несколько исследований по изучению этого эффекта еще продолжаются.

Резюме

  • Каждая инфекция в месте хирургического вмешательства удлиняет госпитализацию пациента до 10 дней, что для европейской системы здравоохранения связано с дополнительными ежегодными расходами до 19 млрд. евро.2-4 NPWT становится все более популярной стратегией для снижения затрат
  • Модели оценки полезны для идентификации и классификации пациентов с наивысшим риском инфекций в месте хирургического вмешательства после операции на сердце. Системы оценки риска EuroSCORE II и STS могут быть полезны для стратификации совокупного риска инфекции в месте хирургического вмешательства и смертности8
  • Хирурги-кардиологи могут недооценивать частоту инфекций послеоперационных ран грудины вследствие недостаточного наблюдения. Через два-три месяца после операции частота инфекций может составлять до 6–10%5-7
  • Одной из стратегий снижения частоты инфекций хирургической раны грудины после операции на сердце является недопущение/снижение отека ткани. Устройство NPWT PICO может сыграть роль в лечении пациентов с отеком
  • Хирургическая методика, вероятно, является критическим фактором для частоты осложнений на донорских участках ног. Должно быть рекомендовано свободное использование NPWT при ранних признаках нарушения заживления раны
  • Исследование у пациентов с ожирением и высоким риском осложнений, перенесших стернотомию, показало, что NPWT значимо снижала количество инфекций раны. Установлено, что повязка NPWT создает антимикробный барьер
  • Устройство NPWT очень значимо и клинически важно может снизить частоту инфекций и повторных инфекций после стернотомии9,10
  • Стратегии профилактики инфекции в месте хирургического вмешательства важны для снижения смертности, заболеваемости и расходов.

Др. Паскаль Домен рекомендует внедрить NPWT во все профилактические меры:

  • У пациентов с высоким риском устройство PICO потенциально способно снизить частоту инфекций после стернотомии
  • Ранние результаты позволяют сделать вывод о том, что NPWT может оказаться многообещающим методом для снижения частоты инфекций ран грудины у пациентов с высоким риском осложнений, перенесших АКШ

Ссылки

  1. Dohmen PM, Gabbieri D, Weymann A, et al. Reduction in surgical site infection in patients treated with microbial sealant prior to coronary artery bypass graft surgery: a case-control study. J Hosp Infect 2009;72:119–26.
  2. Leaper DJ, van Goor H, Reilly J, et al. Surgical site infection – a European perspective of incidence and economic burden. Int Wound J 2004;1:247–73.
  3. Ronveaux O, Mertens R, Dupont Y, et al. Surgical wound infection surveillance: results from the Belgian hospital network. Acta Chir Belg 1996;96:3–10.
  4. Plowman R, Graves N, Griffin MAS, et al. The rate and cost of hospital-acquired infections occurring in patients admitted to selected specialties of a district general hospital in England and the national burden imposed. J Hosp Infect 2001;47:198–209.
  5. Risnes I, Abdelnoor M, Lundblad R, et al. Sternal wound closure in patients undergoing open-heart surgery: a prospective randomized study comparing intracutaneous and zipper techniques. Eur J Cardiothorac Surg 2002;22:271–7.
  6. Dhadwai K, Al-Ruzzeh S, Athanasiou T, et al. Comparison of clinical and economic outcomes of two antibiotic prophylaxis regimens for sternal wound infection in high-risk patients following coronary artery bypass grafting surgery: a prospective randomised double-blind controlled trial. Heart 2007;93:1126–33.
  7. Jonkers D, Elenbaas T, Terporten P, et al. Prevalence of 90-days postoperative wound infections after cardiac surgery. Eur J Cardiothorac Surg 2003;23:97–102.
  8. Paul M, Raz A, Leibovici L, et al. Sternal wound infection after coronary artery bypass graft surgery: validation of existing risk scores. J Thorac Cardiovasc Surg 2007;133:397–403.
  9. Grauhan O, Navasardyan A, Hofmann M, et al. Prevention of poststernotomy wound infections in obese patients by negative pressure wound therapy. J Thorac Cardiovasc Surg 2013;145:1387–92.
  10. Grauhan O, Navasardyan A, Tutkun B, et al. Effect of surgical incision management on wound infections in a poststernotomy patient population. Int Wound J 2014;11(Suppl 1):6–9.
  11. Jones G, Jurkiewicz MJ, Bostwick J, et al. Management of the infected median sternotomy wound with muscle flaps. The Emory 20-year experience. Ann Surg 1997;225:766–78.
  12. Meyerson J, Thelin S, Gordh T, Karlsten R. The incidence of chronic post-sternotomy pain after cardiac surgery – a prospective study. Acta Anaesthesiol Scand 2001;45:940–4.
  13. Nilsson J, Algotsson L, Höglund P, et al. Comparison of 19 pre-operative risk stratifica- tion models in open-heart surgery. Eur Heart J 2006;27:867–74.
  14. Fowler Jr VG, O’Brien SM, Muhibaier LH, et al. Surgery for coronary artery disease. Clinical predictors of major infections after cardiac surgery. Circulation 2005;112:1358–65.
  15. Nilsson J, Ohlsson M, Höglund P, et al. The International Heart Transplant Survival Algorithm (IHTSA): a new model to improve organ sharing and survival. PLoS ONE 2015;10:e0118644.
  16. Stahl E, Tammelin A, Bergstrom R, et al. Sternal wound complications – incidence, microbiology and risk factors. Eur J Cardio Surg 1997;11:1146–53.
  17. Peleg AY, Hooper DC. Hospital-acquired infections due to gram-negative bacteria. N Engl J Med 2010;362:1804–13.
  18. Kühme T, Isaksson B, Dahlin L-G. Wound contamination in cardiac surgery. A system- atic quantitative and qualitative study of bacterial growth in sternal wounds in cardiac surgery patients. APMIS 2007;115:1001–7.
  19. Kreter B, Woods M. Antibiotic prophylaxis for cardiothoracic operations. Meta-analysis of thirty years of clinical trials. J Thoracic Cardiovasc Surgery 1992;104:590–9.
  20. Lador A, Nasir H, Mansur N, et al. Antibiotic prophylaxis in cardiac surgery: systematic review and meta-analysis. J Antimicrob Chemother 2012;67:541–50.
  21. Bolon MK, Morlote M, Weber SG, et al. Glycopeptides are no more effective than beta-lactam agents for prevention of surgical site infection after cardiac surgery: a meta- analysis. Clin Infect Dis 2004;38:1357–63.
  22. Olsson DP, Holzmann MJ, Sartipy U. Antibiotic prophylaxis by teicoplanin and risk of acute kidney injury in cardiac surgery. J Cardiothorac Vasc Anesth 2015;29:626–31.
  23. Kowalewski M, Pawliszak W, Zaborowska K, et al. Gentamicin-collagen sponge reduces the risk of sternal wound infections after heart surgery: meta analysis. J Thorac Cardiovasc Surg 2015;149:1631–40.e6.
  24. Friberg O, Dahlin LG, Söderquist B, et al. Influence of more than six sternal fixation wires on the incidence of deep sternal wound infection. Thorac Cardiovasc Surg 2006;54:468–73.
  25. Lopes RD, Hafley GE, Allen KB, et al. Endoscopic versus open vein graft harvesting in coronary-artery bypass surgery. New Engl J Med 2009;361:235–44.
  26. Gårdlund B, Bitkover CY, Vaage J. Postoperative mediastinitis in cardiac surgery – microbiology and pathogenesis. Eur J Cardiothorac Surg 2002;21:825–30.
  27. van Rijen MML, Bode LGM, Baak DA, et al. Reduced costs for Staphylococcus aureus carriers treated prophylactically with mupirocin and chlorhexidine in cardio- thoracic and orthopaedic surgery. PLoS ONE 2012;7:e43065.
  28. Lytle BW, Blackstone EH, Sabik JF, et al. The effect of bilateral internal thoracic artery grafting on survival during 20 postoperative years. Ann Thorac Surg 2004;78:2005–14.
  29. Puskas JD, Sadiq A, Vassiliades TA, et al. Bilateral internal thoracic artery grafting is associated with significantly improved long- term survival, even among diabetic patients. Ann Thorac Surg 2012;94:710–6.
  30. Takagi H, Goto SN, Watanabe T, et al. A meta-analysis of adjusted hazard ratios from 20 observational studies of bilateral versus single internal thoracic artery coronary artery bypass grafting. J Thorac Cardiovasc Surg 2014;148:1282–90.