Общая хирургия Назад

Surgery-3

Введение

Более 300 делегатов и 36 докладчиков, представляющих страны Европы, Америки, Ближнего Востока, Канады, Африки, Азии и Австралии, в марте 2015 года собрались в Берлине, в Германии, на 6-м международном совещании экспертов по терапии ран отрицательным давлением (NPWT) компании Smith & Nephew. Данный отчет сосредоточен на направлении общей хирургии, обсуждаемом на этом совещании.

Основные преимущества закрытия ран с помощью отрицательного давления среди прочего включают частичную профилактику фасциальной ретракции и ретракции границ раны, защиту перитонеального содержимого и обеспечение дренажа жидкости. Необходима стандартизованная классификация для сравнения относительной эффективности устройств NPWT в различных условиях лапаростомии.

Важно, что инфекции в месте хирургического вмешательства (ИМХВ) возникают более часто, чем обычно регистрируется. В действительности, колоректальные хирургические операции с 20% частотой инфекций в месте хирургического вмешательства относятся к числу операций с наивысшей частотой этого явления среди всех элективных операций.1 В попытке снизить частоту инфекций др. Грегори Сергеант рекомендовал послеоперационное применение NPWT на сильно контаминированных или грязных ранах. Также должны внедряться профилактические стратегии для снижения инфекций в месте хирургического вмешательства, например, применение контрольного перечня хирургической безопасности Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ).

Профессор Джудит Таннер выполнила свое собственное исследование по изучению частоты инфекций в месте хирургического вмешательства и обнаружила намного более высокую частоту этого явления, чем было выявлено в надзорном исследовании Агентства защиты здоровья (HPA). Такое занижение сведений приводит к тому, что медицинские учреждения со строгим наблюдением ставятся в невыгодное положение. Это означает, что персонал недостаточно хорошо информирован, в результате приоритет проблемы недооценивается.

В попытке определить, будет ли использование устройства NPWT PICO◊ снижать частоту инфекций в месте хирургического вмешательства, др. Паулин Уайтхауз использовала PICO◊ после хирургической операции и обнаружила, что частота этих явлений снизилась. NPWT должен учитываться при планировании послеоперационного ведения для снижения частоты инфекций в месте хирургического вмешательства, однако следует тщательно рассмотреть, каким пациентам они были бы наиболее полезны. NPWT является ключевой методикой к индивидуализированному подходу ухода за раной, однако только в опытных руках.

Открытая абдоминальная хирургия: внутриабдоминальные инфекции в лапаростомии и роль NPWT

Председатель: Профессор Майкл Сагрю

Др. Стефано Раузи рассказал о внутриабдоминальных инфекциях в лапаростомии и роли NPWT Он предположил, что существует дефицит доказательств высокого уровня в поддержку применения NPWT в лапаростомии и задал вопрос: «Действительно ли следует дожидаться доказательств?» Ответом др. Раузи было «нет», при этом он процитировал высказывание Шейна о здравом смысле о экстренной абдоминальной хирургии: «Когда доказательства высокого уровня недоступны, мы должны использовать индивидуальный подход и здравый смысл.»

Ссылаясь на свое собственное исследование,2 др. Раузи сказал, что несмотря на очевидное отсутствие надежных поддерживающих данных, методики закрытия ран с применением отрицательного давления (VACTM) представляются превосходящими другие методики и широко приняты хирургами. Наиболее общепринятые преимущества закрытия ран с помощью отрицательного давления при септическом перитоните в лапаростомии включают следующее:

  • Легкость хирургической проверки
  • Частичная профилактика фасциальной ретракции и ретракции краев раны
  • Защита перитонеального содержимого
  • Возможность дренажа перитонеальной жидкости и ее подсчета
  • Раннее выявление утечки в тонком кишечнике
  • Профилактика интраабдоминальной гипертензии.

Степень 1A: чистая лапаростомия без какой-либо адгезии и начала латерализации брюшной стенки. Степень 1B: то же, но с контаминацией. Степень 4: замороженная лапаростомия, невозможность закрыть разрез хирургически, с фистулой или без нее.

Профессор Андреас Брухайн

NPWT является ключевой методикой к индивидуализированному подходу, однако только в опытных руках.

Профессор Андреас Брухайн

Открытая абдоминальная хирургия: использовани е NPWT в лапаростомии – обсуждение существующих руководств

Профессор Андреас Брухайн представил систематический обзор и основанные на доказательствах рекомендации по применению NPWT в открытой абдоминальной хирургии.3 Классификация жизненно важна при принятии решения о ведении пациента и профессор Брухайн перечислил различные формы, которые применимы при некоторых состояниях, но не для лапаростомии. Критически важно разработать общий язык классификации для того, чтобы можно было сравнивать подобное с подобным (не сравнивать «яблоки с бананами»).

В его любимом исследовании4 определены четыре стадии описания состояний от стадии 1A: чистая лапаростомия без какой-либо адгезии и начала латерализации брюшной стенки; 1B: то же, что и степень 1A, но с контаминацией; до стадии 4: замороженная лапаростомия, невозможность закрыть разрез хирургически, с фистулой или без нее. Уровень доказательств, взятый из метода классификации Шотландской межуниверситетской сети по разработке клинических руководств, классифицируется от 1++: высококачественные метаанализы, систематические обзоры рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) или РКИ с очень низким риском погрешности, до 4: мнение эксперта. Они преобразуются в классы рекомендаций, варьирующиеся от A: обязательный, до D: возможный или GPP: пункт надлежащей практики.

При помощи классификации вы можете сравнить относительную эффективность методов устройств (комплект NPWT, комплект NPWT и последующее закрытие, VACTM – комплект, синтетическая заплата, мешок Богота) в различных условиях лапаростомии: септических/асептических/смешанных, с различными пациентами (исследованиями), фасциальным закрытием, частотами смертности и образования свищей. Целями лечения являются защита, ведение и закрытие раны, для каждой из которых рекомендованное лечение определяется степенью в зависимости от состояния пациента и уровня тяжести.

Для выбора надлежащего лечения при лапаростомии важно понимать анатомию: области скольжения между кишечником и стенкой живота, и тип области скольжения между фасцией, подкожной тканью и кожей.

NPWT является ключевой методикой к индивидуализированному подходу, однако только в опытных руках. «Это не то место, где следует пробовать. Вы должны научиться работать с этим: выполняйте различные действия на разных этапах: контроль раны и жидкости, помощь в первичном фасциальном закрытии, шинирование кожных трансплантатов и предотвращение образования энтероатмосферных свищей», – заключил он.

Открытая абдоминальная хирургия: лапаростомия с применением NPWT и фасциальная тракция с применением сетки

Др. Тордур Бьярназон рассказал о себе как о хирурге и представил тезисы своей докторской диссертации по открытой абдоминальной терапии с использованием отрицательного давления и фасциальной тракции с применением сетки. Открытая абдоминальная терапия может применяться при различных экстренных состояниях. Возможные осложнения открытой абдоминальной терапии включают тонкокишечные свищи, возникающие при повреждении открытого кишечника, и невозможность закрыть рану живота, что приводит к большим грыжам брюшной стенки.

Важно обеспечить надежное временное закрытие полости живота, но какое? Мешок Богота не имеет пространства для расширения при растягивании и не позволяет удалять токсичную жидкость. Застежки-молнии, предназначенные для временного закрытия раны, водонепроницаемы и не создают барьера для препятствования адгезии к стенкам брюшной полости.

Американские результаты продемонстрировали перспективные результаты применения монотерапии раны отрицательным давлением при использовании у относительно молодых пациентов с травмами, тогда как пациенты, участвовавшие в исследовании др. Бьярназона5 в основном были пожилыми и без травмы, и им требовалась продолжительная открытая абдоминальная терапия. Докладчик и его соавторы разработали модифицированный метод, сочетающий NPWT и тракцию: закрытие раны при помощи вакуума и фасциальная тракция с использованием сетки (VAWCM), в попытке улучшить отложенное первичное фасциальное закрытие без увеличения риска осложнений (рис. 1).

Авторы исследования выполнили лечение 111 последовательных пациентов со средним возрастом 68 лет, в основном, без травм, в четырех больницах Швеции. Шестнадцать пациентов умерли с открытой брюшной полостью, еще 17 умерли в больнице вследствие полиорганной недостаточности или сепсиса после закрытия брюшной полости. Общая смертность составила 30%.

У восьмидесяти пяти пациентов было отложенное первичное фасциальное закрытие с удалением сетки и закрытием фасции. Метод VAWCM обеспечил высокую частоту закрытия, 89% с первичным закрытием и 9% с закрытием с сеткой, в 2% случаев было неполное фасциальное закрытие с полным закрытием кожи. У шести (5%) пациентов образовался постоянный энтероатмосферный свищ (EAF), что соответствует данным других исследований, поэтому этот метод не дает увеличение частоты таких осложнений. Пятеро из этих пациентов ранее получали лечение в связи с ишемией кишечника и, к сожалению, все шесть этих очень больных пациентов умерли.

Шестьдесят четыре пациенты были живы через один год после операции, ни один из них не был утерян для наблюдения. Частота возникновения инцизионной грыжи была высокой, однако большинство грыж были небольшими и бессимптомными (выявлялись на КТ-исследовании) и в нескольких случаях в связи с грыжей потребовалась хирургическая операция в течение первого года.

Докладчик завершил свое выступление перечнем практических советов и предложил свободный доступ к загрузке своих тезисов6 с веб-сайта Лундского Университета по адресу: www.lu.se/lup/publication/4221708

Открытая абдоминальная хирургия: лапаростомия и сопутствующий энтероатмосферный свищ: предложение клинического алгоритма

Др. Саломон ди Саверио рассказал о лапаростомии и сопутствующем энтероатмосферном свище (ЭАС), а также предложенном им клиническом алгоритме: своей «попытке рационализировать подход к хирургическому кошмару».

Он начал с определения ЭАС как кишечного свища, который возникает в середине открытой брюшной полости. Обычно он возникает в разгар гранулирования «замороженной» брюшной полости, делая почти невозможным самопроизвольное закрытие или герметизацию.

За последние десятилетия к настоящему времени смертность упала с 70% до 42%. Причины возникновения ЭАС многочисленны, обычно он возникает, например, вследствие разрыва анастомоза, адгезии или тяжелой инфекции раны, висцеральной травмы во время смены повязки или ишемии кишечника.

Было опубликовано множество исследований по вариантам ведения ЭАС, которые создали значительную путаницу, поэтому необходима рационализация, – сказал др. Ди Саверио. В своей статье,7 основанной на личном клиническом опыте работы с пациентом, у которого был мощный свищ, он предложил алгоритм для направления хирурга по различным путям при различных типах ЭАС.

Колоректальная хирургия: частота инфекций в месте хирургического вмешательства после колоректальной хирургической операции

Председатель: Профессор Майкл Сагрю

Др. Грегори Сергеант сосредоточился на частоте инфекций в месте хирургического вмешательства после колоректальной хирургической операции с целью демонстрации того, что инфекции в месте хирургического вмешательства возникают чаще, чем о них обычно сообщается, и предложить некоторые профилактические стратегии.

Частота инфекций в месте хирургического вмешательства после колоректальной операции составляет примерно 20%,1 что является почти наивысшей частотой инфекции среди всех элективных хирургических операций. Увеличение использования лапароскопической хирургии внесло вклад в недооценку частоты инфекций в месте хирургического вмешательства, – сказал др. Сергеант, – однако улучшило восстановление после применения хирургических стратегий, которые приводят к более ранней выписке. Это означает что многие инфекции в месте хирургического вмешательства все чаще диагностируются после выписки. В одном исследовании8 было продемонстрировано, что среднее время до диагностики инфекции в месте хирургического вмешательства составляет семь дней в больнице и 14 дней после выписки.

Неудивительно, что колоректальная хирургия дает более высокую частоту инфекций в месте хирургического вмешательства, чем хирургия на других областях. Это связано с очень высоким уровнем бактерий и экстренными операциями, такими как гнойный перитонит и перфорации кишечника, приводящими к чрезвычайно сильным инфекциям раны. Другими важными факторами являются вирулентность и растущая резистентность к антибиотикам в популяции пациентов, которая становится все старше и имеет все больше сопутствующих заболеваний.

Критически важным является особое внимание к диагностике: проверьте раны, откройте повязку – посмотрите на цвет раны, отделяемое и запах, обратите внимание на наличие даже небольшой температуры, которая может указывать на инфекцию раны.

Др. Сергеант разделил факторы риска на четыре категории: связанные с пациентом, патологией, лечением и окружающей средой. Наиболее важными являются факторы риска, связанные с пациентом (по его оценке 75%): пожилой возраст, балл ASA <2, ожирение, неправильное питание, диабет, анемия, шок и т. д. Во множестве исследований продемонстрирована ценность профилактики с применением антибиотиков,9,10 которые должны вводиться в течение одного часа до разреза кожи и отменяться через 24 часа после операции.

Др. Сергеант рекомендовал интраоперационную профилактику: использованием редств для раны (двойное кольцо), орошение раны в качестве стандартной практики, гипероксия, поддержание нормальной температуры – все относятся к 1-му уровню доказательности.11-14 Контроль уровня глюкозы, снижение ненужного перемещения по операционной, соблюдение гигиены рук и регулярная замена перчаток. После операции следует рассмотреть применение NPWT для сильно контаминированных или грязных ран.

Профилактические стратегии, в идеале, являются частью клинических направлений, комбинацией мер, которые в совокупности могут привести к снижению частоты инфекций в месте хирургического вмешательства, например, комплекс профилактических мер инфекции в месте хирургического вмешательства или контрольный список хирургической безопасности ВОЗ, которые приводят к снижению хирургических осложнений, включая инфекции в месте хирургического вмешательства.15,16 Больницы должны выполнять надзор за инфекциями в месте хирургического вмешательства и поддерживать обратную связь о частоте этих явлений с периоперационным персоналом и руководством.

Др. Сергеант сделал вывод, что профилактические стратегии могут значительно снизить высокую частоту поверхностных инфекций в месте хирургического вмешательства в (открытой) колоректальной хиругии.

Инфекции в месте хирургического вмешательства возникают более часто, чем обычно регистрируется.

Др. Грегори Сергеант

Частота инфекций в месте хирургического вмешательства после колоректальной операции составляет примерно 20%,1 что является почти наивысшей частотой инфекции среди всех элективных хирургических операций.

Др. Грегори Сергеант

После операции следует рассмотреть применение NPWT на сильно контаминированных или грязных ранах …послеоперационные стратегии могут значительно снизить высокую частоту поверхностных инфекций в месте хирургического вмешательства в (открытых) колоректальных хирургических операциях.

Др. Грегори Сергеант

Колоректальная хирургия: наблюдение после выписки для выявления частоты инфекций в месте колоректального хирургического вмешательства и связанных с ними затрат

Профессор Джудит Таннер рассказала о своем исследовании наблюдения пациентов после выписки, разработанном для выявления частоты инфекций в месте колоректального хирургического вмешательства и связанных с ними затрат. Профессор Таннер не была уверена в точности надзорной информации HPA о частоте инфекций в месте колоректального хирургического вмешательства и попросила выяснить надзорную информацию для своей больницы в Ноттингеме.

В течение четырех месяцев медицинская сестра по санитарному надзору собирала данные о каждом пациенте, перенесшем колоректальную операцию, пользуясь определением инфекции в месте хирургического вмешательства HPA и Центров по контролю заболеваемости (CDC) и профилактике. Она совершала телефонные звонки для беседы или посещала каждого пациента в дни 10, 20 и 30 для того, чтобы задать вопросы о состоянии раны, и если пациент принимал антибиотики, она просила врача общей практики проверять рану или назначение препарата.

Частота инфекций в месте хирургического вмешательства по данным HPA составляла 10%. В своем исследовании профессор Таннер выявила частоту 27% среди 105 пациентов больницы, находящихся под наблюдением. Общие затраты на лечение 29 пациентов за четыре месяца составили: 300 616 фунтов стерлингов; предполагаемые одногодичные затраты: 915 519 фунтов стерлингов.

Однако косвенные затраты изучаются редко. В немецком исследовании было продемонстрировано, что продление госпитализации одного пациента в связи с инфекцией в месте хирургического вмешательства препятствует 33 новым госпитализациями, к этому следует добавить потери трудового дохода и производительности для общества, а также оплату больничного.

Литературный обзор другого продолжающегося надзорного исследования золотого стандарта по частоте инфекций в месте колоректального хирургического вмешательства17–21 выявили намного большую частоту инфекций в месте хирургического вмешательства, чем указываемую HPA. Значения частоты инфекций в месте хирургического вмешательства в Великобритании используются для идентификации выпадающих значений, рейтинговых таблиц контрольных значений, финансовых санкций, аттестаций и профиля общества. Опрашиваемые лица не заинтересованы в выявлении истинной частоты инфекций.

Профессор Таннер рассказала о своем общении с пациентом относительно глубокой инфекции его раны. Пациент был повторно госпитализирован, повторно прооперирован и перенес три цикла лечения антибиотиками, но он не знал об инфицировании своей раны. «И он был не один. Некоторые считают нормальным внутривенное введение препаратов после хирургической операции», – сказала она.

В 2012 году профессор Таннер организовала национальную проверку определений инфекции в месте хирургического вмешательства и методов сбора данных, используемых больничными фондами в Англии (ответили 106 из 156 фондов). Единственной обязательной информацией для HPA является информация об эндопротезировании сустава в течение трех месяцев года. Проверка выявила, что 67 из 106 фондов добровольно наблюдали за госпитализациями, повторными госпитализациями и после выписки, и их данные были намного лучше, чем обязательные данные.

Профессор Таннер сделала вывод, что программа национального надзора HPA в Англии недостаточна для сравнительного анализа на основе эталонных показателей, поскольку методы сбора данных не стандартизованы: 10% фондов отправляют данные только о госпитализациях, 10% не сообщают данные о поверхностных инфекциях в месте хирургического вмешательства и 10% не используют определение инфекции в месте хирургического вмешательства HPA.

Неполная отчетность означает, что больницы (или хирурги) с строгим наблюдением страдают с финансовой точки зрения или репутационно. Инфекции в месте хирургического вмешательства в основном недооценены, что приводит к неосведомленности персонала и пациентов, недостаточному приоритету проблемы и недооцененности затрат.

Надзорные публикации ненадолго возмущают крупные средства массовой информации, однако краткосрочное влияние очень мало, и профессор Таннер делает вывод, что: «нам необходим надлежащий надзор для выявления истинной частоты и истинных затрат на лечение инфекций».

Программа национального надзора HPA в Англии недостаточна для сравнительного анализа на основе эталонных показателей, поскольку методы сбора данных не стандартизованы…нам необходим надлежащий надзор для выявления истинной частоты и истинных затрат на лечение инфекций.

Профессор Джудит Таннер

Колоректальная хирургия: режим действия NPWT на закрытом разрезе

Др. Элизабет Хаддлстон рассказала о режимах действия NPWT на закрытом разрезе и о том, применимы ли или значимы эти режимы для колоректальной хирургии. В процессе использования NPWT с момента начала совещаний экспертов пять лет назад произошел сдвиг в парадигме, сказала доктор Хаддлстон: от лечения к профилактике, когда отрицательное давление применяется к закрытому разрезу с намерением уменьшить частоту послеоперационных инфекций.

Растет признание ценности инцизионной NPWT (iNPWT) для минимизации напряжения на закрытой ране и улучшения сближения краев разреза. Вероятно, существует несколько механизмов действия, оказывающих различные полезные эффекты на различных ранах, однако нам необходимо понять режим действия NPWT, а данных для этого пока недостаточно.

Др. Хаддлстон описала биомеханический анализ изменения сил при применении NPWT (PrevenaTM) к разрезам. Считается, что отрицательное давление ослабляет латеральное натяжение, создаваемое при наложении швов на разрез.22

В экспериментальном исследовании на свиньях разрез лечили в течение трех дней, в одной группе – с применением NPWT, а в другой – с применением стандартных повязок. Затем собирали образцы тканей и измеряли силу, необходимую для разрыва раны. Для ран, леченых с применением NPWT, требовалось гораздо большее давление для разделения сторон раны.23

В другом экспериментальном исследовании было обнаружено значительно меньшее образование гематомы/серомы при применении iNPWT, и был сделан вывод, что iNPWT усиливает лимфатический дренаж подкожных жидкостей.24

Однако предстоит еще многое узнать о влиянии NPWT на отек и кровоток25,26, а данные о воздействии NPWT на уровень бактерий противоречивы. Все еще существуют пробелы в нашем понимании механизма действия метода, а научное сообщество нуждается в большем количестве проспективных РКИ и меньшем количестве ретроспективных данных для устранения некоторых из противоречащих друг другу доказательств.

Для ран, леченых с применением NPWT, требовалось гораздо большее давление для разделения сторон раны.23 В другом экспериментальном исследовании было обнаружено значительно меньшее образование гематомы/серомы при применении iNPWT, и был сделан вывод, что iNPWT усиливает лимфатический дренаж подкожных жидкостей.24

Др. Элизабет Хаддлстон

Колоректальная хирургия: профилактическое использование устройства NPWT PICO для снижения риска инфекции в месте хирургической операции после операции на толстом кишечнике

Др. Паулин Уайтхаус представила результаты небольшого исследования, которое она провела с использованием PICO на закрытых лапаротомических разрезах в больнице г. Уэртинг.27 Она рассказала о трудностях в выполнении своего плана по использованию PICO в связи с кризисом финансирования национальной системы здравоохранения. Как ранее предположила профессор Таннер на совещании, данные HPA о 10%-й частоте инфекций в месте хирургического вмешательства на кишечнике прошли длинный путь с 20–30% в ее больнице и 23% после лапаротомии.

Докладчик хотела добавить PICO, чтобы попытаться предотвратить инфекции в своей больнице и сделать экономическую модель, предполагающую 50% снижение частоты инфекций в месте хирургического вмешательства благодаря применению протокола PICO. Критерии включения специфичны для одного или нескольких факторов риска инфекции в месте хирургического вмешательства: возраст >70 лет, индекс массы тела >35, экстренная операция или диабет/угнетение иммунитета. Однако они были оставлены для консультации при принятии решения об использовании или неиспользовании PICO. Закрытие раны выполнялось обычным способом: при помощи швов или скоб, но не клея для кожи.

Медсестрам и хирургам потребовалось обучение для работы с PICO: медсестры просили заменить аккумуляторную батарею, не поняв, что она перестала работать через семь дней.

В больнице г. Уэртинг при применении устройства PICO с мая по ноябрь 2014 года произошло 50%-е снижение частоты инфекций в месте хирургического вмешательства: при использовании частоты инфекций за тот же период 2013 года можно было бы ожидать восемь пациентов с инфекциями в месте хирургической операции, однако их было всего двое. В другой больнице фонда, в которой не использовали PICO, также произошло снижение частоты инфекций, однако оно не достигло уровня статистической значимости.

Частота инфекций увеличилась в следующем квартале, когда больнице отказали в продолжении применения PICO до представления данных, поэтому в течение трех месяцев всего 10% пациентов смогли получить лечение с использованием оставшихся поставок.

В 2013 году частота инфекций в месте хирургического вмешательства составила 7,69% у девяти пациентов, что привело к затратам в сумме 90 000 фунтов стерлингов. Расчетное финансовое влияние в 2014 году, исходя из предположения неизменной частоты инфекций в месте хирургического вмешательства у 102 пациентов и применения PICO при всех лапаротомиях, предполагает потенциальную экономию в 45 760 фунтов стерлингов.

Это ранние данные и количество пациентов мало. Доступ к документации затруднен и выбор относительно применения PICO был оставлен на усмотрение консультанта. Исполнительный совет очень заинтересован в расширении использования PICO в обеих больницах для различных специальностей, и его основной целью в следующие несколько месяцев является увеличение применения PICO у пациентов с высоким риском, при элективных или экстренных лапаротомических операциях, а также распространение на другие специальности.

Колоректальная хирургия: использование устройства NPWT однократного применения PICO для профилактики послеоперационных осложнений ран у пациентов с болезнью Крона: доступные данные и анализ факторов, связанных с возрастом

Др. Жанлука Пеллино изучил использование PICO для профилактики инфекций в месте хирургического вмешательства в общей и колоректальной хирургии, уделив особое внимание факторам, связанным с возрастом.

Американская коллегия хирургов (ACS) разработала «пакет мероприятий»28, целью которого было уменьшение наполовину частоты инфекций в месте хирургического вмешательства путем обзора литературы, а затем улучшения процессов и создания инфраструктуры. После применения протоколов авторы обнаружили значительное снижение частоты подкожных инфекций в месте хирургического вмешательства, но не в пространстве глубоко расположенных органов.

В отчете ACS не предлагается использовать NPWT в качестве профилактической меры. Это позволило др. Пеллино сделать журналу предположение о том, что метод должен рассматриваться при планировании послеоперационного пути для снижения инфекций в месте хирургической операции, по крайней мере, у отдельных пациентов. Вопрос был в том, как выбирать пациентов, которые получили бы пользу от этого подхода.30

Литературный обзор для поиска данных о колоректальной хирургии и инфекциях в месте хирургического вмешательства выявил только пять подходящих статей,31 поэтому автор инициировал пилотное исследование для проверки эффектов PICO на хирургических ранах у пациентов с факторами риска. Он выбрал 30 пациентов, которые были прооперированы в связи с болезнью Крона, и разделил их на две группы: 13 в группе NPWT PICO и 17 в группе традиционной повязки.

Результаты продемонстрировали, что NPWT в качестве профилактической меры значимо уменьшал частоту возникновения серомы и инфекции в месте хирургического вмешательства (классифицированной в соответствии с критериями CDC). Авторы расширили исследование и включили 50 пациентов, выполнили логистическую регрессию для идентификации прогностических факторов инфекции в месте хирургического вмешательства, и обнаружили, что кортикостероиды вдвое увеличивают риск инфекции в месте хирургического вмешательства вне зависимости от возраста, а применение PICO помогает предотвратить осложнения.

Их следующим этапом была оценка безопасного применения NPWT у ослабленных, пожилых пациентов и сравнение с эффективностью применения метода у более молодых пациентов.32 Они разделили 100 пациентов на группу с заболеванием молочной железы или колоректальным заболеванием, в каждую группу было распределено по 10 пациентов в возрасте старше 65 лет для возможности выполнения дополнительных анализов. Каждая группа из 25 пациентов получала лечение с применением NPWT PICO или традиционных повязок.

Результаты продемонстрировали, что PICO ззначимо снижал частоту инфекций в месте хирургического вмешательства в группах заболеваний молочной железы и колоректальных заболеваний в сравнении с контрольной группой. Они отметили отсутствие значимой разницы, связанной с возрастом. Согласно этим данным, у пациентов с колоректальными заболеваниями iNPWT превосходила традиционные повязки в отношении снижения частоты инфекций в месте хирургического вмешательства с уровнем доказательности EL2b.

Возраст сам по себе не должен рассматриваться как фактор риска, однако при выборе NPWT должен быть сбалансирован с другими сопутствующими заболеваниями. В отчете сделан вывод, что при надлежащем применении NPWT безопасен в качестве профилактической меры и может снизить длительность госпитализации за счет снижения частоты и влияния инфекций в месте хирургического вмешательства у пациентов, перенесших общую хирургическую операцию и, особенно, колоректальную хирургическую операцию.

…кортикостероиды вдвое увеличивают риск инфекции в месте хирургического вмешательства вне зависимости от возраста, а применение PICO помогает предотвратить осложнения.

Др. Жанлука Пеллино

Результаты продемонстрировали, что PICO значимо снижал частоту инфекций в месте хирургического вмешательства в группах заболеваний молочной железы и колоректальных заболеваний в сравнении с контрольной группой. Они отметили отсутствие значимой разницы, связанной с возрастом.

Др. Жанлука Пеллино

При надлежащем применении NPWT безопасен в качестве профилактической меры и может снизить длительность госпитализации за счет снижения частоты и влияния инфекций в месте хирургического вмешательства у пациентов, перенесших общую хирургическую операцию и, особенно, колоректальную хирургическую операцию.

Др. Жанлука Пеллино

Колоректальная хирургия: комбинированное использование антимикробных препаратов и NPWT при колоректальных разрезах с высоким риском осложнений

Др. Себастьян Смоларек представил промежуточные результаты многоцентрового проспективного РКИ, направленного на оценку роли NPWT (PICO) в сочетании с антимикробной повязкой (ACTICOAT) на закрытых разрезах у пациентов, перенесших колоректальную операцию и пациентов с высоким риском осложнений, в сравнении со стандартным уходом.

Роль повязки ACTICOAT хорошо изучена в лечении ожогов,33,34 и было продемонстрировано, что она значимо снижает количество бактерий в клинических условиях.35,36 Таким образом, теоретически возможно создать почти идеальную повязку путем сочетания антимикробной повязки, в данном случае ACTICOAT, с полезными свойствами отрицательного давления для обеспечения хорошего уплотнения, хорошего воздействия на ложе раны и антимикробных свойств.

Первичной конечной точкой было снижение на 50% частоты инфекции раны (с использованием критериев CDC). Вторичными конечными точками были снижение длительности госпитализации, снижение использования антибиотиков в связи с инфекцией раны и сокращение затрат на лечение пациента. Предварительные результаты показали, что у 30% пациентов в обеих группах развились инфекции в месте хирургического вмешательства. Между двумя группами не было значимой разницы, а длительность госпитализации была схожей.

Др. Смоларек отметил, что делать выводы об этом исследовании еще слишком рано. Примерно 75% инфекций в месте хирургического вмешательства в группе PICO наблюдались у пациентов со стомой. Это является наивысшим фактором риска возникновения инфекций в месте хирургического вмешательства в этом исследовании. При планировании NPWT существует потребность в хорошей связи между медсестрой, обрабатывающей стому, и группой лечения, а перед операцией метки стомы должны быть сделаны более латерально, чем обычно, для обеспечения большего пространства для хорошего уплотнения устройства PICO.

Др. Смоларек уделил внимание тщательной маркировке на стоме для создания пространства с целью хорошего уплотнения повязки по краю PICO.

Выводы

Для использования NPWT должен применяться индивидуальный подход, основанный на здравом смысле, не дожидаясь пока станут доступны доказательства высокого уровня. NPWT оказывает механическое, макроваскулярное и биологическое действие на ткани раны и является ключевой методикой, обеспечивающей индивидуализированный подход в открытой абдоминальной хирургии. Существует ряд факторов, которые следует принимать во внимание для оптимизации исходов колоректальных хирургических операций, включая тщательную диагностику инфекции в месте хирургического вмешательства, факторы риска у пациентов, интрооперационную профилактику и продуманное использование NPWT. Начальные исследования продемонстрировали, что расходы на PICO меньше, чем на лечение одной инфекции в месте хирургического вмешательства.27

Ссылки

1. Fry D. Scientifica 2013; Article ID 896297.
2. Rausei S, et al. Surg Technol Int 2014;25:68–72.
3. Bruhin A, et al. Int J Surg 2014;12:1105–14.
4. Björck M, et al. World J Surg 2009;33:1154–7.
5. Acosta S, et al. Br J Surg 2011;98:735–43.
6. Bjarnason T. Open abdomen therapy with vacuum-assisted wound closure and mesh-mediated fascial traction. Dissertation, Department of Clinical Sciences, Malmo, Lund University (http://lup.lub.lu.se/record/4221708; accessed 4 February 2016).
7. Di Saverio S, et al. J Am Coll Surg 2015;220:e23–33.
8. Limón E, et al. J Hospital Infection 2014;86:127–32.
9. Bratzler DW, et al. Clin Infect Dis 2004;38:1706–15.
10. Nelson R, et al. Cochrane Database Syst Rev 2009, Issue 1, Art no: CD001181.
11. Edwards JP, et al. Ann Surg 2012;256:53–9.
12. Mueller TC, et al. Langenbecks Arch Surg 2015;400:167–81.
13. Greif R, et al. New Engl J Med 2000;342:161–7.
14. Kurz A, et al. New Engl J Med 1996;334:1209–15.
15. Keenan J, et al. JAMA Surg 2014;149:1045–52.
16. Hechenbleikner EM. et al. Dis Colon Rectum 2015;58:83–90.
17. Public Health England. Surveillance of surgical site infections in NHS hospitals in England 2013/14 (www.gov.uk/government/uploads/system/uploads/attachment_data/file/386927/SSI_report_2013_14_final__3_.pdf; accessed 4 February 2016).
18. Tanner J, et al. J Hosp Inf 2009;72:243–50.
19. Petrosillo N, et al. BMC Infect Diseases 2008;34.
20. Wick EC, et al. Dis Colon Rectum 2008;51:1004–9.
21. Smith RL, et al. Ann Surg 2004;239:599–607.
22. Wilkes RP, et al. Surg Innov 2012;19:67–75.
23. Meeker J, et al. J Orthop Trauma 2011;25:756 –61.
24. Kilpadi DV, et al. Wound Repair and Regeneration 2011;19:588–96.
25. Young SR, et al. Int Wound J 2013;10:383–8.
26. Glass GE, et al. J Plast Reconstr Aesthet Surg 2012;65:989–1001.
27. Caswell JF, et al. Prophylactic use of PICO negative pressure wound therapy to reduce surgical site infections following large bowel surgery. Poster presented at the Association of Surgeons of Great Britain, Manchester, April 2015.
28. Cima R, et al. J Am Col Surg 2013;216:23 –33.
29. Selvaggi F, et al. Surg Technol Int 2014;24:83–9.
30. Hedrick TL, et al. Dis Coln Rectum 2013;56:627–37.
31. Pellino G, et al. Updates Surg 2015;67:235–45.
32. Pellino G, et al. Int J Surg 2014;12:S64–8.
33. Huang Y, et al. Burns 2007;33:161–6.
34. Tonkin C, et al. Primary Intention: the Australian Journal of Wound Management 2005;13:163–8.
35. Sibbald RG, et al. Adv Skin Wound Care 2007;20:549–58.
36. Edwards-Jones V. J Wound Care 2006;15:285–90.