Разработка национального руководства Великобритании по профилактике инфекций после кесарева сечения Назад

obstetrics gynaeclogy

Общепринято, что лечение инфекций после кесарева сечения считается областью ответственности вторичной медицинской помощи, однако поскольку большинство женщин выписываются в течение одного-двух дней, инфекции редко наблюдаются в больничных условиях. Поэтому оказание ухода ложится на плечи служб по месту жительства. Важно, что фонды Национальной службы здравоохранения, клинические аттестационные группы (CCG) и комитеты по здравоохранению согласовали общее направление в лечении, которое оптимизирует уход за пациентами и минимизирует административную и финансовую нагрузку.

На симпозиуме, спонсируемом компанией Smith & Nephew, который проходил в Королевском колледже акушеров и гинекологов в Лондоне 23 июня 2014 года, был созван многодисциплинарный консультативный совет для интерпретации последних данных о лечении инфекций, возникающих после кесарева сечения, в свете клинического опыта. В рабочих группах участники рассмотрели свою практику и обсудили, какие области можно было бы улучшить для поддержки более тесного сотрудничества между отделениями экстренной хирургической помощи и службами по месту жительства пациентов. Целью этих дискуссий было формирование основы для практического руководства в первичном и вторичном уходе для профилактики инфекций после кесарева сечения.

Введение

Кесарево сечение (КС), вероятно, является наиболее частой в мире обширной операцией, выполняемой у женщин.1 В Англии доля рождений с КС существенно выросла за последние 30 лет, с 9% в 1980 году до 25,5% в 2012/13 годах.2,3 Имеется много возможных способов выполнения операции, а оперативные методики широко варьируются в зависимости от многих факторов, включая клиническую ситуацию и предпочтения оперирующего хирурга.1 Инфекция в месте хирургической операции и расхождение шва является одним из ряда возможных осложнений КС и, не смотря на то, что большинство инфекций ран, связанных с КС, являются поверхностными, они создают существенную нагрузку на систему здравоохранения, принимая во внимание большое количество женщин, переносящих эту процедуру.2

Разработка национального руководства Великобритании по профилактике инфекций после кесарева сечения

Обсуждение на симпозиуме было инициировано по результатам проспективного исследования 4 107 женщин, перенесших КС в в 14 больницах Национальной системы здравоохранения Англии, которое проводилось Агентством защиты здоровья (HPA). Исследование выявило, что частота инфекций в месте хирургического вмешательства в течение 30 дней составила 9,6% (поле 1).2 Были идентифицированы некоторые независимые факторы риска, однако наиболее сильная взаимосвязь была с повышенным индексом массы тела (ИМТ; рис. 1). Частота инфекций у женщин с ожирением составляла примерно 20%. Однако длительный практический опыт позволяет предположить, что риск инфекции также повышается под воздействием многих других факторов, таких как экстренное КС и продолжительная вторая стадия родов.

Несоответствием между опубликованными данными и восприятием медицинских работников поднимает вопросы об осведомленности о факторах, которые вносят вклад в развитие инфекции после КС и о влиянии принятой в настоящее время клинической практики на риск. Почти все инфекции в исследовании HPA были диагностированы после выписки пациента из клиники. Это увеличивает возможность того, что хирурги недооценивают масштаб проблемы и не могут распознать возможные причины. С другой стороны, уход вне больницы мог быть не оптимальным.

В руководство Национального института здравоохранения и совершенствования медицинской по мощи Великобритании (NICE) по кесареву сечению включены рекомендации для всех женщин, перенесших КС, без специфических указаний по ведению женщин с ожирением.4 Акушерская практика очень индивидуальна и, принимая во внимание, что предпочтения хирурга могут быть основным определяющим фактором выбора хирургической методики и материалов для КС, важно повышать осведомленность о факторах, которые увеличивают риск инфекции.

Для хирургов может быть неожиданной высокая частота инфекций, связанных с КС среди пациенток с повышенной массой тела и ожирением. Поскольку длительность пребывания в больнице обычно составляет один-два дня, и большинство инфекций возникают после выписки пациентки из больницы, хирурги не получают обратной связи о послеоперационном уходе от пациенток. Они могут считать, что инфекции, возникающие вне больницы, являются не серьезными, однако такое бывает не всегда.

Консультационный совет отметил недостаток опыта в лечении ран во внебольничных условиях. С появлением прямого доступа к профессии акушера, некоторым молодым акушеркам недостает опыта в уходе за ранами, который приобретался их более старшими коллегами при обучении общему сестринскому уходу. Это неразумно, когда в подгруппе женщин риск инфекции превышает 20%.

Снижение частоты инфекций после КС у женщин с ИМТ ≥35

Г-н Син Барн (акушер-консультант, г. Райтингтон, благотворительный фонд национальной системы здравоохранения им. Вайгана и Лейга) описал и оценил меры по снижению риска инфекции после кесарева сечения.5 Проверка в пределах фонда продемонстрировала, что общая частота инфекций после кесарева сечения составляет 12%.6 Однако вследствие инфекций у женщин с ИМТ >35 происходило три-четыре повторных госпитализации в месяц. Средняя длительность каждой повторной госпитализации составляла три дня, а средние прямые расходы на один клинический случай составляли 1050 фунтов стерлингов.

В ходе многодисциплинарного рассмотрения пути для пациента в целом было выявлено отсутствие значимых отклонений от рекомендованных процедур, однако персоналу и пациентам недоставало знаний об уходе за раной и было очевидно, что большинство инфекций возникают после выписки. Проверка процедур ухода за раной показала, что повязки снимались через один день, что соответствует руководству NICE по КС,4 однако противоречит общепризнанной надлежащей клинической практике закрытия раны надлежащей повязкой на 48 часов.7

После проверки, в соответствии с протоколами по замене повязки для продолжительного ухода за раной, для неосложненных случаев с низким риском инфекции (например, ИМТ<35) использовали повязку OPSITE Post-Op Visible (Smith & Nephew), который оставляли на месте в течение не менее семи дней.6 На ранах с чрезмерными уровнями экссудата повязку заменяли раньше. Эта повязка была выбрана потому, что она обеспечивает хорошую видимость послеоперационного шва, а также остается мягкой и комфортной.

Медсестры, контролирующие жизнеспособность ткани и контроль инфекции, также выбрали терапию ран отрицательным давлением (NPWT) для оценки у женщин с ожирением, перенесших операцию КС.6 Было продемонстрировано, что NPWT снижает частоту инфекции и длительность госпитализации в ортопедической хирургии, и она успешно использовалась у пациентов с избыточной массой тела и ожирением.8,9 Раннее удаление повязки может прервать процесс реэпителизации, поэтому было согласовано, что повязка должна оставаться на месте в течение семи дней.

Для женщин с ожирением в качестве послеоперационной повязки было выбрано устройство PICO (Smith & Nephew) (рис. 2). Это бесконтейнерная система NPWT однократного применения с инновационной повязкой. Клинический опыт показал, что она обладает хорошей способностью к адгезии у женщин с ожирением. Реализация включала следующее:

  • Персонал был ознакомлен информацией об оценке раны, распознавании инфекции и надлежащем выполнении мазка.
  • Пациентам предоставлялась письменная информация, помогающая распознать инфекцию и дающая инструкции о порядке действий. Им было рекомендовано носить нижнее белье, не натирающее повязку.
  • Наблюдение за пациентами продолжалось в течение периода до 30 дней путем телефонных контактов и визита на дом.
  • Инфекция в месте хирургической операции определялась как два клинических признака, поддержанных положительным анализом мазка.

Впоследствии за период с февраля 2012 года по январь 2014 года в г. Райтингтон благотворительным фондом национальной системы здравоохранения им. Вайгана и Лейга было выполнено 1289 операций кесарева сечения, в том числе у 206 женщин с ИМТ ≥35, из которых у 79 ИМТ была ≥40 (эти данные основываются на предшествующем анализе 138 пациентов, представленном на 23-м Европейском конгрессе акушеров и гинекологов в мае 2014 г.10). Данные продемонстрировали следующее:

  • Частота инфекций за данный период составила 3,6% (2,6% за последние 12 месяцев).
  • Случаев повторной госпитализации не было.
  • Обратная связь от пациентов была положительной.
  • На основании сравнения архивных данных оценивается, что применение NPWT после кесарева сечения позволило фонду сэкономить примерно 59000 фунтов стерлингов за два года.

Управление рисками

В настоящее время для женщин оценены факторы, которые могут увеличить риск кесарева сечения и осложнений, включая следующее:

  • Предоперационная оценка факторов риска, таких как возраст матери >45, ожирение и ранее перенесенное КС, позволяет спрогнозировать последующее лечение и помогает предоставить информацию о конкретном пациенте, значимую для проведения КС.
  • Факторы риска при родах включают продолжительный безводный период, температуру тела >38°C, хориоамнионит и продолжительную вторую стадию родов.
  • Послеоперационные факторы включают уровень гемоглобина <8 г/дл и длительность хирургической операции > 60 минут.

Исследование HPA не выявило явных доказательств того, что эти традиционные факторы риска на самом деле имеют значение. Единственным важным фактором развития инфекции было ожирение.2 Консультационный совет исходил из того, что в отношении профилактики инфекции все женщины с КС должны оцениваться и получать лечение одинаково, однако при ожирении могут потребоваться специфичные меры. Остается неясным, почему ожирение представляет особый риск. Следует отметить, что риск увеличивается с повышением ИМТ.

Ожирение является значимым фактором риска возникновения инфекции после кесарева сечения2

Исследование HPA выявило в ране в основном кожные и фекальные микроорганизмы, позволяя предположить, что они попадают в рану с кожи, а запоздалое возникновение инфекции относительно даты проведения хирургической операции указывает на необходимость гигиены раны как области, вызывающей опасения.2 У женщин с ожирением паннус создает влажную теплую среду, которая снижает эффективность личной гигиены и способствует трансдермальному распространению микроорганизмов кожи в область хирургического разреза.

Поскольку большинство инфекций после кесарева сечения возникли во внебольничных условиях, следует также оценивать риск у женщины на момент выписки. Должны быть определены основанные на доказательствах факторы риска возникновения инфекции после кесарева сечения (т. е. высокий ИМТ, диабет), поскольку эти критерии могут использоваться в качестве руководства при выборе и длительности использования послеоперационной повязки. Для женщин с ИМТ ≥ 35 следует рассмотреть необходимость направления к специалистам по жизнеспособности тканей. Косметические хирурги могут оставлять швы на месте на период до 14 дней для улучшения косметических результатов, однако неизвестно, является ли это полезной стратегией после КС. Дополнительным фактором является то, что профилактика антибиотиками при ожирении может быть менее эффективной вследствие сниженного проникновения в ткани или даже вследствие того, что для женщин с ожирением доза является слишком низкой. У детей обычной практикой является титрация дозы антибиотика в зависимости от массы тела ребенка. У взрослых эта практика не применяется и Фалагас с соавторами (Falagas et al) предположили, что это снижает эффективность антибиотиков при ожирении.11

Почти все инфекции после кесарева сечения развиваются после выписки из больницы2

Интраоперационное ведение

Акушерские отделения различаются своими интраоперационными методиками и нет никаких доказательств, демонстрирующих превосходство определенного подхода. Каждое отделение должно разработать свои собственные стандарты практики и работать над улучшением компетентности всего персонала.

Акушеры должны принять консенсусный подход к интраоперационному ведению в отделении. Примеры включают стандартизацию выбора терапии антибиотиками, подготовки кожи, закрытия кожи и шовного материала, а также протоколы для операционной, такие как доступ во время хирургической операции и контроль температуры.

При выборе возможностей интраоперационного ведения следует принимать во внимание опубликованные данные. В руководство NICE по кесареву сечению включены рекомендации по методике операции и рекомендована предоперационная профилактика антибиотиками препаратом, отличным от ко-амоксиклава.4 В одном исследовании было продемонстрировано, что у женщин с ожирением и без диабета выполнение подкожного шва связано с лучшими краткосрочными косметическими исходами и меньшим временем закрытия кожи, чем прерывистый шов. Однако риск поверхностной послеоперационной инфекции в месте хирургического вмешательства был несколько выше, а уровень послеоперационной боли более значимо выше.12 NICE указывает на то, что данные о сравнительной ценности различных шовных материалов для закрытия кожи недостаточны.4

Метаанализ 1998 года по 25 исследованиям с вовлечением в общей сложности 12 249 пациентов с закрытием раны в области живота привел к выводу, что для большинства ран следует применять непрерывные швы, выполненные нерассасывающимся шовным материалом, однако при подозрении на инфекцию или вздутие живота следует использовать прерывистый шов рассасывающимися нитями.13 Применение мононити связано с более низким риском инфекции, чем плетеных нитей .14 Исследования продемонстрировали преимущества других методов закрытия раны при операциях в области живота, таких как закрытие кожи при помощи клейких полосок Steri-StripsTM, над применением подкожного шва.15 Клейкие полоски Steri-StripsTM обеспечивают практическое преимущество, препятствуя касанию пациентом раны, однако они не могут использоваться вместе с повязками, такими как PICO. По-видимому, не имеется разницы в частоте осложнений, связанных с прерывистыми или непрерывными швами, выполненными медленно рассасывающимися нитями, для закрытия первичных элективных разрезов по средней линии живота.16

Между членами консультационного совета было достигнуто согласие относительного того, что мононить должна заменить плетеные нити для всех разрезов, однако мнения относительно выбора рассасывающихся или нерассасывающихся нитей для закрытия кожи разделились. Принимая во внимание отсутствие однозначных данных, не имеется единого решения, которое подходило был для всех отделений. Совет рекомендовал отделениям стандартизовать выбор шовного материала и закрытия кожи, поскольку это должно улучшить компетентность персонала и облегчить предоставление согласованной информации пациенту.

Персонал должен пройти обучение по применению повязок, выбранных отделением. Точное время, в течение которого повязка остается на месте, менее важно, чем достаточная длительность ее размещения – т. е. пять-семь дней предпочтительнее, чем 24 часа. Опыт благотворительного фонда национальной системы здравоохранения им. Вайгана и Лейга, г. Райтингтон, предоставил данные о том, что NPWT эффективна для снижения риска инфекций после кесарева сечения у женщин с ожирением (снижение частоты инфекций после кесарева сечения с 12% до 3,6% и экономия для фонда примерно составила 59000 фунтов стерлингов за два года); теперь необходим анализ рентабельности.

Для выполнения кесарева сечения рекомендуется поперечный разрез по Джоэл-Кохену.4 Некоторые члены совета отметили, что низкий вертикальный разрез может быть пригоден для очень тучных женщин, однако такой опыт ограничен.

Не следует использовать дренаж поверхностной раны при кесаревом сечении.4 Это может быть связано с повышенной частотой боли, более длительным заживлением, более высоким риском адгезии и повышенным риском инфекции.

Имеется недостаток данных для рекомендаций по дозированию антибиотиков у женщин с ожирением, для которых вследствие более высокой массы тела, может потребоваться применение более высоких или частых доз. Доза антибиотиков с узким терапевтическим индексом, таких как гентамицин, рассчитывается исходя массы тела. Некоторые хирурги применяют этот подход для более безопасных антибиотиков, таких как ко-амоксиклав и цефалоспорины, при расчете надлежащей дозы для женщин с массой тела больше 80 кг. Хирургическое отделение должно поддерживать связь с микробиологами и фармакологами клиники для согласования наилучшего подхода.

Инфекция может оказывать выраженный эффект на способность пациента поддерживать семью, создавая нагрузку в виде необходимости визитов в поликлинику и транспортных расходов

Женщинам следует рекомендовать заколоть волосы. Бритье и восковая эпиляция связаны с локализованной травмой и измененная местная микрофлора может увеличить риск инфекции. Однако эти изменения не стойки и женщины, выполнявшие бритье или восковую эпиляцию менее чем за 48 часов до госпитализации не обязательно имеют повышенный риск инфекции.

Обычно для подготовки кожи предпочтительным дезинфицирующим средством является хлоргексидин. При таких процедурах, как диатермия, следует избегать сопутствующего применения препаратов, содержащих этиловый спирт. Хлоргексидин доступен в виде различных рецептур. Хлорапреп® (2% хлоргексидин в 70%-м растворе изопропилового спирта) поставляется с аппликатором, который обеспечивает равномерное нанесение. Раствор должен наноситься на высушенную воздухом кожу.

Послеоперационное ведение

В период непосредственно после операции пациентов следует проинформировать о гигиене раны и признаках инфекции, и дать рекомендации относительно того, как наблюдать за повязкой и как принимать ванну. Устные рекомендации должны быть подкреплены согласующейся письменной информацией; медицинские работники должны избегать давать противоречащие друг другу рекомендации. Информация должна включать список рекомендованных веб-сайтов, предоставляющих качественную информацию, а также номер телефона для связи с акушерской службой. Письменная информация должна быть предоставлена в простом формате, например, на карточке, акушер должен проверить ее вместе с пациентом в момент выписки.

Повязка обычно остается на месте в течение пяти-семи дней. После этого периода данные, позволяющие дать практические рекомендации отсутствуют, однако у женщин с повышенным риском осложнений следует рассмотреть большую длительность размещения повязки. Совет принял согласованное мнение о том, что рану следует оценивать на 7-й день. Принимая во внимание опасения относительно повышенного риска позднего возникновения инфекции у лиц с ожирением, рекомендовано рассмотреть применение новой герметичной повязки у этой категории женщин еще на период от четырех до семи дней. Это должно быть поддержано надлежащим информированием пациентки для того, чтобы женщина могла контролировать и оценить свою собственную рану, а также для обеспечения легкого доступа за консультацией к указанному медицинскому работнику.

Медицинским работникам, особенно медсестрам и акушеркам, должно быть предложено обучение по уходу за раной, которое включает правильные методики взятия мазков с раны и четкие критерии диагностики инфекции раны. Не имеется доказательств того, что визуальное наблюдение за раной является существенным фактором и поэтому требуется использование прозрачной повязки. Это является одним из факторов, который следует принимать во внимание, однако при выборе повязки не следует недооценивать другие клинические соображения.

NICE рекомендует: «женщинам должна быть предложена ранняя выписка из клиники (через 24 часа) и наблюдение на дому».4 Это означает, что хирург скорее всего утратит контакт с пациенткой и не будет знать об инфекции раны, если пациентка не будет повторно госпитализирована.

Связь между медицинскими работниками систем первичной и вторичной медицинской помощи часто является неудовлетворительной. В это вносят вклад такие факторы, как невовлеченность врача общей практики во время беременности и невовлеченность системы вторичной медицинской помощи после выписки. Поэтому важно разработать единое направление для пациента, который действует под руководством акушерки, несущей ответственность за координированный уход и перенаправление женщины к надлежащим источникам поддержки. Это направление должно дать женщине возможность взять на себя некоторую ответственность за уход за своей раной.

Важно изменить подход к оказанию медицинской помощи пациентам в целом, а не просто улучшить исход 1-2 операций

Важно отслеживать состояние женщины после выписки. Контроль инфекции должен обеспечиваться местным ответственным лицом, который может быть первичной точкой контакта в акушерской команде сообщества, может установить связь с клинической службой жизнеспособности тканей и мотивировать для обучения уходу за раной.

Различные фонды и Советы по здравоохранению будут разрабатывать модели служб и финансовые потоки, лучше всего подходящие к их собственным потребностям. Пациенты, выписанные в районы, не обслуживаемые фондом, могут получать другое лечение, а работники здравоохранения должны работать над минимизацией нарушений ухода.

Отделения Национальной службы здравоохранения и Советы по здравоохранению несут определенную индивидуальную ответственность за надзор за руководством; это лицо должно контролировать исполнение и соблюдение направления для обеспечения эффективного сотрудничества между службами первичной и вторичной медицинской помощи. В идеале, это не должно создавать дополнительной административной нагрузки для практикующих врачей.

Большое значение должно быть уделено разработке единых рекомендаций для пациента, которое позволяет женщинам брать на себя определенную ответственность за уход за раной

Вовлечение ресурсов

Следует признать, что расходы на уход за раной после кесарева сечения падают в основном на сектор первичной медицинской помощи (за исключением повторной госпитализации в течение 30 дней). Клинические аттестационные группы знают, что уход за раной является потенциально дорогостоящим и будут финансировать рекомендации, которые имеют очевидные преимущества в снижении риска осложнений и предлагают перспективу снижения расходов. Рекомендации должны продемонстрировать совместную работу первичной и вторичной медицинской помощи для рационализации лечения и минимизации дублирования услуг, с признанием того, что решения, принимаемые одним сектором, имеют последствия для другого. Клинические аттестационные группы с большей вероятностью будут финансировать рекомендации, одобренное значимыми профессиональными органами. Отделения Национальной службы здравоохранения и Советы по здравоохранению могут лечить пациентов от нескольких клинических аттестационных групп и в этих случаях клинические аттестационные группы следует поощрять к формированию репрезентативной группы, которая может вести переговоры со всеми этими группами.

Ссылки

  1. Anderson ER, Gates S. Techniques and materials for closure of the abdominal wall in caesarean section. Cochrane Database Syst Rev 2004;(4):CD004663.
  2. Wloch C, Wilson J, Lamagni T, et al. Risk factors for surgical site infection following caesarean section in England: results from a multicentre cohort study. BJOG 2012;119:1324–33.
  3. NHS Health and Social Care Information Centre. Hospital Episode Statistics: NHS Maternity Statistics – 2012–13 (www.hscic.gov.uk/catalogue/PUB12744/nhs-mate-eng-2012-13-summ-repo-rep.pdf; accessed 4 July 2014).
  4. National Institute for Health and Care Excellence. Caesarean section. Clinical Guideline 132. August 2012 (www.nice.org.uk/guidance/cg132; accessed 7 July 2014).
  5. Bullough L, Wilkinson D, Burns S, Wan L. Changing wound care protocols to reduce post-operative caesarean section infection and readmission. Wounds UK 2014;10:72–6.
  6. Bullough L, Wilkinson D. Changing wound care protocols to reduce post-operative caesarean section complications. Wounds UK Conference, Harrogate, UK, 12–14 November 2012.
  7. National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health. Surgical site infection prevention and treatment of surgical site infection. October 2008 (www.nice.org.uk/guidance/cg74/resources/cg74-surgical-site-infection-full-guideline2; accessed 15 August 2014).
  8. Grauhan O, Navasardyan A, Hofmann M, et al. Prevention of poststernotomy wound infections in obese patients by negative pressure wound therapy. J Thorac Cardiovasc Surg 2013;145:1387–92.
  9. Grauhan O, Navasardyan A, Tutkun B, et al. Effect of surgical incision management on wound infections in a poststernotomy patient population. Int Wound J 2014;11 (Suppl 1):6–9.
  10. Bullough L, Burns S and Wilkinson D. Reducing infection rates in Caesarean section patients with BMI of 35 or more: a 138 patient evaluation. 23rd European Congress of Obstetrics and Gynaecology (EBCOG), Glasgow, UK, 7–10 May 2014.
  11. Falagas ME, Karageorgopoulos DE. Adjustment of dosing of antimicrobial agents for bodyweight in adults. Lancet 2010;375:248–51.
  12. Ibrahim MI, Moustafa GF, Al-Hamid AS, et al. Superficial incisional surgical site infection rate after cesarean section in obese women: a randomized controlled trial of subcuticular versus interrupted skin suturing. Arch Gynecol Obstet 2014;289:981–6.
  13. Weiland DE, Bay RC, Del Sordi S. Choosing the best abdominal closure by meta-analysis. Am J Surg 1998;176:666–70.
  14. Hochberg J, Meyer KM, Marion MD. Suture choice and other methods of skin closure. Surg Clin North Am 2009;89:627–41.
  15. Kerrigan CL, Homa K. Evaluation of a new wound closure device for linear surgical incisions: 3M Steri-Strip S Surgical Skin Closure versus subcuticular closure. Plast Reconstr Surg 2010;125:186–94.
  16. Seiler CM, Bruckner T, Diener MK, et al. Interrupted or continuous slowly absorbable sutures for closure of primary elective midline abdominal incisions: a multicenter randomized trial (INSECT: ISRCTN24023541). Ann Surg 2009;249:576–82.