Ортопедическая хирургия Назад

Orthopaedic-Surgery

Введение

Более 300 делегатов и 36 докладчиков, представляющих страны Европы, Америки, Ближнего Востока, Канады, Африки, Азии и Австралии, в марте 2015 года собрались в Берлине, в Германии, на 6-м международном совещании экспертов по терапии ран отрицательным давлением (NPWT) компании Smith & Nephew. Данный отчет сосредоточен на направлении ортопедической хирургии, обсуждаемом на этом совещании.

Эти данные представляют собой информацию по использованию традиционной NPWT при травмах, а также данные по переходу к использованию устройств NPWT однократного применения на закрытых хирургических разрезах. Докладчики подчеркнули недостаточно освещаемую частоту ортопедических инфекций в больницах (поскольку большая их часть возникает после выписки из больницы) и обсудили показатели исходов, сообщаемые пациентами (ПИСП).

NPWT считается важным инструментом профилактики послеоперационных ортопедических осложнений. NPWT хорошо работает на ранах, возникших вследствие несчастных случаев и, вероятно, на многих других ранах. Она стала жизненно важным инструментом при лечении сложных послеоперационных ран и послеоперационных ран с высоким риском осложнений, а также используется в полевых госпиталях в зонах военных конфликтов в хирургических операциях обширных травм. Очевидно, что NPWT улучшает состояние ран и препятствует расхождению краев раны. Послеоперационная NPWT (iNPWT) оказывает положительное действие на развитие серомы и секрецию раны после хирургической операции на позвоночнике.

Растущий объем доказательств поддерживает использование iNPWT в лечение послеоперационных ран с высоким риском осложнений, а также для рутинного применения в ортопедической хирургии для минимизации осложнений ран, улучшения заживления ран и снижения длительности госпитализации. Однако для разъяснения механизма действия iNPWT должно быть выполнено большее количество исследований.

При применении после эндопротезирования тазобедренного и коленного суставов NPWT снижает длительность госпитализации. iNPWT может стать оптимальной послеоперационной терапией в ревизионной хирургии тазобедренного и коленного суставов. Для подтверждения тенденций, наблюдаемых в ранее проведенных исследованиях, необходимы дополнительные испытания. В ситуациях, когда осложнения ран возникают часто, расходы на NPWT оправданны.

Травматологическая хирургия: лечение осложнений после ортопедических хирургических операций

Председатель: профессор Джеймс Станнард

Ортопедические хирурги должны контролировать осложнения, которые являются следствием травматического повреждения или лечения; эти осложнения могут зависеть от таких состояний, как диабет, курение или ожирение. В контексте ортопедической хирургии типичными осложнениями являются:

  • Нарушения заживления раны или кости
  • Инфекции в месте хирургической операции
  • Смещение тазобедренного протеза
  • Перелом пластины.

Влияние этих осложнений (продление госпитализации, ревизионные операции, дистресс у пациентов и повышенные расходы) повсеместно одинаково. У всех людей имеются бактерии на коже, в глубоких тканях и суставах, и большинство этих бактерий образуют биопленку, – сказал он. Нарушение биопленки убивает больше людей, чем рак1, и составляет до 80% случаев инфекций имплантатов, что означает необходимость профилактики перед хирургической операцией.

Снижение относительного риска глубоких инфекций после хирургической операции при переломах нижних конечностей оценивается на уровне 60% при профилактике однократной дозой антибиотика перед разрезом кожи и на уровне 70% при применении многократных доз антибиотиков. Предпочтительными препаратами являются цефалоспорины длительного действия.

NPWT и PICO могут улучшить контроль ткани, однако хирург должен знать о противопоказаниях, включая некроз, остеомиелит, анастомоз и использование антикоагулянтов с варфарином. NPWT является важным инструментом профилактики послеоперационных ортопедических осложнений.

NPWT является важным инструментом профилактики послеоперационных ортопедических осложнений.
Др. Ганс Густ

Травматологическая хирургия: послеоперационные осложнения в травматологии

Профессор Джеймс Станнард рассмотрел современные данные о преимуществах применения NPWT с момента внедрения метода в США после утверждения FDA в 1995 году, изначально для лечения очень тяжелых травм. Точно неизвестно, как работает метод, однако имеются различные теории, в том числе: улучшение перфузии, способствующее заживлению; удаление избыточной интерстициальной жидкости или отека; уменьшение механической нагрузки на ткани, улучшение заживления ран/грануляции ткани; и стабилизация закрытого разреза.

Сразу после внедрения метода исследователи начали проверять NPWT и обнаружили убедительные доказательства его эффективности в лечении травм.2 Он хорошо действует при лечении ран, полученных в результате несчастных случаев, однако еще лучшим выходом было бы предотвращение осложнений: профилактика в рутинном порядке используется в медицине и, как правило, с меньшими расходами, чем при лечении осложнений.

Исследователи начали оценивать использование NPWT на закрытых разрезах, в том числе одно исследование было проведено в 2006 году профессором Станнардом. Результаты были обнадеживающими, однако требовалось больше строгих испытаний. Профессор Станнард инициировал два рандомизированных контролируемых исследования (РКИ) для проверки эффективности послеоперационной NPWT (iNPWT) при переломах с высоким риском осложнений3 и дренаже гематом.4 Результаты для переломов продемонстрировали уменьшение примерно наполовину частоты инфекций и расхождения краев раны у пациентов, получавших лечение iNPWT, в сравнении с пациентами со стандартными повязками.

РКИ, проведенное доктором Грэхемом,5 в котором изучалась профилактика инфекций ран после стернотомии у пациентов с ожирением с применением NPWT, было «действительно важным делом», – сказал профессор Станнард. Каждый год от послеоперационных инфекций ран грудины умирает до одной трети пациентов с высоким риском осложнений (средний возраст 68 лет, средний индекс массы тела [ИМТ] 37, 54% пациентов с диабетом). В исследовании было обнаружено, что в результате 6–7-дневного профилактического использования NPWT частота инфекций в месте хирургического вмешательства снизилась с 16% до 4%.

Пробелы в доказательной базе включают потребность в большем количестве опубликованных данных о системе PICO, роли NPWT при гематомах и серомах, а также механизме действия iNPWT. Эта терапия может использоваться для элективных пациентов и пациентов с травмами, на хирургических швах с высоким риском осложнений, у пациентов с ожирением и плохим состоянием кожи. Системы однократного применения значительно изменили возможности и рутинная профилактика стала более целесообразной вследствие снижения расходов.

При 6–7-дневном профилактическом применении NPWT частота инфекций ран после стернотомии у пациентов с ожирением снизилась с 16% до 4%.
Профессор Джеймс Станнард

Травматологическая хирургия: осложнения ран при травмах нижних конечностей

Др. Мазен Али описал свое исследование по использованию устройства PICO для лечения осложнений ран при травмах нижних конечностей. В его клинике был высокий процент пациентов, пострадавших в авариях на дорогах, поэтому существовала длительная традиция в лечении тяжелых и сложных травматических мышечно-скелетных ран. Травмы часто приводят к тяжелой и интенсивной потере тканей и деваскуляризации тканей, что в свою очередь приводит к высокой частоте осложнений и повышенной смертности.

В период между июнем 2012 года и июнем 2014 года 37 пациентов с высокоэнергетическими травмами получали лечение с использованием повязки однократного применения для терапии ран отрицательным давлением PICO. Повязку применяли сразу после хирургической операции и оставляли на месте в течение пяти дней.6 Раны и окружающую кожу проверяли немедленно после удаления повязки PICO, а затем через 30 дней после хирургической операции.

Средняя длительность лечения составила 16 дней (8–21 день), во время или после применения устройства NPWT PICO осложнений зарегистрировано не было. Устройство легко применяется, хорошо переносится и, очевидно, оказывает положительный эффект на заживление раны. Для максимального улучшения клинических исходов перед началом NPWT жизненно важна надлежащая санация ран.

Метод становится критически важным инструментом в лечении сложных ран и послеоперационных ран с высоком риском осложнений. Он снижает время до закрытия раны, минимизирует осложнения ран, сокращает длительность госпитализации и улучшает качество жизни пациента.

Терапия ран отрицательным давлением стала критически важным инструментом в лечении сложных ран и послеоперационных ран с высоким риском осложнений.
Др. Мазен Али

Травматологическая хирургия: роль NPWT в хирургии обширных травм

Профессор Стивен Джеффри рассказал о своем клиническом опыте лечения боевых ранений. Всего за десять последних лет утроилось количество лиц с ампутацией конечностей, которые смогли дожить до получения хирургической помощи. Современные вертолеты оснащены реанимационной аппаратурой, запасом крови и медицинским персоналом, что позволяет оказывать помощь раненым и доставлять их в полевой госпиталь перед репатриацией на родину.7

Он сказал, что при использовании старых моделей перевязочных материалов инфекции были частым явлением.8 Теперь во всех полевых госпиталях и на кораблях они используют повязки для лечения отрицательным давлением, изготавливаемые на заказ компанией Smith & Nephew.9 Традиционные повязки часто спадают с ран с большим количеством экссудата, однако данный тип повязок остается на месте благодаря наличию вакуума.10 Это устройство было разработано для лечения обширных травматических ран и является стандартом ухода в полевых госпиталях и на морских судах. Система индивидуальной вакуумной терапии ран особенно пригодна для лечения травм нижних конечностей.11

Артропластика и позвоночник: клинические и экономические проблемы осложнений послеоперационных ран в тотальной артропластике суставов

Председатель: Г-н Садхир Карлакки и профессор Джеймс Станнард

За 10-летний период с 2003 по 2013 год в Великобритании задокументировано более 1,3 миллиона операций по замене тазобедренного и коленного суставов. Каждый год эта цифра увеличивается, при этом все большее количество пациентов имеют ожирение, пожилой возраст и растущее число сопутствующих заболеваний.

Клиника г-на Садхира Карлакки в г. Озуэстри в 2015 году выполнила 3000 операций по замене тазобедренного и коленного суставов, из которых 350 были ревизионными операциями; когда это возможно важно минимизировать осложнения и избегать их. Однако клиника находится под постоянным давлением с точки зрения снижения затрат. Длительность госпитализации (ДГ) является ключевым индикатором производительности и клиника г-на Карлакки сталкивается с необходимостью увеличить текущее целевое менее чем трехдневное пребывание в клинике, составляющее 50%, до 80% на фоне трудных условий укомплектования персоналом, вызванных его нехваткой и ненадлежащим обучением.

Все эти факторы приводят к растущему риску инфекций в месте хирургического вмешательства (ИМХВ), которые могут значимо повлиять на качество жизни пациента, заболеваемость и удлинение времени госпитализации. Важна ранняя, но безопасная выписка из клиники, – сказал г-н Карлакки. Преждевременная выписка из клиники может привести к длительным осложнениям, которые ведут к огромным затратам как для пациента, так и для клиники.

Данные Министерства здравоохранения (МЗ) по частоте инфекций в месте хирургического вмешательства в больницах национальной системы здравоохранения Англии с 2011–12 года указывают на то, что операции эндопротезирования тазобедренного (0,7% из 170 158 операций) и коленного (0,6% из 182 566 операций) суставов имеют наименьший риск инфекции.12 Однако МЗ также сделало вывод, что значимое увеличение случаев повторной госпитализации после эндопротезирования коленного сустава вероятно связано со слишком ранней выпиской пациента и обнаружением инфекции в месте хирургического вмешательства по месту жительства после выписки из больницы.12

Ежегодный отчет Национального реестра по суставам (NJR) за 2014 год по данным исходов, сообщаемых пациентами, предоперационных данных и данных через шесть месяцев после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава (ТЭТС) подтверждают последнее наблюдение и указывают на намного более высокую частоту ортопедических инфекций в больничной среде.13 Однако пациенты, патронажные медсестры и врачи общей практики склонны переоценивать осложнения, тогда как хирурги их значительно недооценивают вследствие отсутствия наблюдения за пациентом; поэтому истина может находиться где-то посередине.

В одной часто цитируемой статье14 обнаружено, что каждый день продления дренажа раны связан с повышенным риском инфекции: 42% после ТЭТС и 29% после тотального эндопротезирования коленного сустава (ТЭКС).14 NJR сообщил о 0,8 ревизионных операциях ТЭТС на 1000 пациенто-лет в связи с инфекцией.15

В другой статье, рассматривающей обширные хирургические операции за двухлетний период16, сообщалось о чрезмерно длинной медианной длительности госпитализации, равной 10 дням, которую связывали возникновением инфекции в месте хирургического вмешательства после обширной операции (всего 4694 потерянных койко-дней); увеличении числа случаев повторной госпитализации пациентов с инфекцией в месте проведения хирургической операции в качестве стационарных больных и совокупных дополнительных расходах для национальной системы здравоохранения 2 491 424 фунтов стерлингов.16

Г-н Карлакки продолжил свое сообщение литературными данными, связанными с профилактическим применением iNPWT в лечении хирургических разрезов и своим собственным обзором данных.3,4,17 В заключение он сказал о наличии растущего объема доказательств эффективности метода в лечении послеоперационных ран с высоким риском осложнений и о растущем количестве данных о рутинном применении метода в ортопедической хирургии в качестве способа минимизации осложнений ран, улучшения прогнозируемости заживления раны и снижения длительности госпитализации. Он также дал ссылку для своей аудитории на систему классификации пациентов для помощи при принятии решения о том, следует ли и когда следует применять терапию ран отрицательным давлением на закрытых разрезах.18

Профессор Станнард рассмотрел роль терапии ран отрицательным давлением в травматологической хирургии в качестве средства, помогающего заживлению ран: снижению частоты инфекций и расхождений краев раны при сильно травмированной мягкой ткани, стабилизации закрытых разрезов и их усиления.

Он изучал эффект применения iNPWT на закрытых хирургических разрезах у 249 пациентов с 263 переломами нижних конечностей с высоким риском осложнений, требующих открытой репозиции с внутренней фиксацией (ORIF) с целью предотвращения расхождения краев раны и инфекции.3 Это исследование было проспективным многоцентровым РКИ, в котором пациенты были рандомизированы для лечения с применением iNPWT в экспериментальной группе и с применением стандартных послеоперационных повязок в контрольной группе. Результаты продемонстрировали, что использование iNPWT у этих пациентов снижало частоту инфекции и расхождения краев раны примерно наполовину (19% в группе контроля в сравнении с 10% в группе iNPWT, инфекция) и (17% в группе контроля в сравнении с 9% в группе iNPWT, расхождение краев раны ).3

Профессор Станнард, который ссылался на другие исследования, демонстрирующие схожее снижение при использовании iNPWT,19-21 сказал, что по его мнению, в том, что касается инфекции и расхождения краев раны, NPWT отчетливо улучшает состояние раны и предотвращает ее расхождение.

Данные позволяют сделать вывод о значительном улучшении заживления раны и профилактики инфекции у пациентов, получавших терапию раны отрицательным давлением поверх хирургического разреза. Профессор Станнард задался вопросами о том, возможно ли предотвратить постоянный дренаж послеоперационных ран или лечить их. Можно ли использовать вакуум для гематомы? Если нет, можно ли закрывать рану поверх гематомы с использованием NPWT?

Он инициировал проспективное рандомизированное исследование для выяснения этих вопросов.22 Исследование было утверждено и контролировалось Экспертным советом организации (ЭСО), за период между 2001 и 2006 годами в него было отобрано 93 пациента с 96 ранами. Пациенты отбирались в исследование только при наличии значительного количества отделяемого из дренажа через пять дней после хирургической операции. При развитии инфекции их немедленно забирали в операционную, также в операционной выполнялся сбор образцов на культуры, проверка разреза и дренажа, если дренаж оставался в ране в общей сложности течение 10 дней.

После 10 дней непрерывного дренажа между контрольной и экспериментальной группами значимой разницы не было: выявленные через пять дней гематомы не разрешились. Официально преимуществ при лечении NPWT дренируемых гематом выявлено не было. Однако при возвращении пациентов из группы применения стандартной повязки инфекции развились у шести человек, тогда как в группе NPWT инфекция возникла только у одного человека. Следовательно, это метод позволяет предотвращать инфицирование дренируемой гематомы. При применении у пациентов с высоким риском осложнений сразу после проведения хирургической операции результаты могут отличаться.

Данные из других исследований позволяют сделать вывод, что NPWT может быть полезной для профилактики сером и гематом,4,23 однако к настоящему времени объем доказательств неубедителен и необходимы доказательства 1-го уровня.

NPWT определенно работает на ранах, возникших вследствие несчастных случаев, и, весьма вероятно, действует во многих других случаях. Необходимы качественные исследования, которые смогут подтвердить это; до этого времени затраты на применение метода обоснованны в любой ситуации, когда часто возникают осложнения раны.

Растет объем доказательств эффективности метода в лечении послеоперационных ран с высоким риском осложнений и накапливается объем доказательств по рутинному применению метода в ортопедической хирургии как способа минимизации осложнений ран, улучшения прогнозируемости заживления ран и снижения длительности госпитализации.
Г-н Садхир Карлакки

Использование iNPWT у пациентов с высоким риском осложнений с переломами нижних конечностей, требующими открытой репозиции с внутренней фиксацией, снижало частоту инфекций и расхождения краев раны примерно наполовину.
Профессор Джеймс Станнард

Артропластика и позвоночник: периоперационное лечение в тотальной артропластике сустава: ускоренный подход

Др. Америго Балатри описал генезис и эффекты ускоренного подхода к периоперационному лечению при тотальной артропластике сустава (ТАС).

Хирургические материалы и методики прогрессировали, однако применялся один и тот же послеоперационный уход до тех пор, пока в 1990 году профессор Хенрик Кехлет24 не выдвинул идею об ускоренном восстановлении после хирургической операции (ERAS) и ускоренные программы, впервые примененные в колоректальной, а затем в ортопедической хирургии.24

ERAS и ускоренная программа были разработаны на основании доказательной медицины, с учетом всех данных, связанных с послеоперационной стадией, с последующей разработкой максимально эффективного процесса, в то же время обеспечивающего безопасность.

Целью ERAS является оптимизация состояния пациента до проведения хирургической операции и минимизация времени восстановления после нее: для безопасной и максимально быстрой отправки пациента домой, результатом чего является экономия расходов вследствие уменьшения длительности госпитализации и увеличение удовлетворенности пациента. Некоторые данные также указывают на сниженную заболеваемость в периоперационном периоде.

Улучшения при ускоренном подходе зависят от способности хирурга контролировать физические аспекты гемостаза, боли и раневых инфекций, а также от психологической подготовки пациента – совпадения его ожиданий с ожиданиями хирурга и ощущения вовлеченности в принятие решений. Данные исследований позволяют сделать вывод о том, что предоставление пациенту большего контроля над лечением и реабилитацией снижает уровень его тревожности, которая является сильным прогностическим фактором послеоперационной боли.25

Оптимизация состояния пациента достигается непросто вследствие короткого периода времени между визитом перед госпитализацией и госпитализацией, а также вследствие недостаточной комплаентности пациента, однако целью является поиск того, что можно изменить в областях, представляющих риск, которые включают: плохое питание, анемию, диабет и курение.

Каждый день дренажа раны увеличивает риск инфекции,14 – сказал докладчик. Решением является хирургическая процедура (орошение и санация раны) или терапия раны отрицательным давлением. Результаты схожи,26 однако в настоящее время доступны портативные устройства PICO, которые являются оптимальным выбором: их применение не прерывает физиотерапию и позволяет выписать пациента на третий день.

Использование транексамовой кислоты (ТКК) является большим преимуществом в поддержании гемостаза, – сказал др. Балатри. Сначала были опасения, что она может вызывать тромбоз и определенную гиперкоагуляцию, однако исследования выявили отсутствие повышенного риска тромбоза глубоких вен (ТГВ) или легочной эмболии при хорошем снижении потерь крови.27 Дополнительным преимуществом является то, что она способствует ранней мобилизации, поскольку позволяет отказаться от внутрисуставного всасывающего дренажа, который является препятствием для этого. Поэтому вследствие ранней мобилизации требуется меньше антикоагулянтов с меньшим риском возникновения гематомы, дренажа раны и потери крови.

На вопрос о трех основных пунктах, применяемых при ускоренном подходе, др. Балатри поставил ТКК во главе своего списка: назначение 1 г в качестве вводной дозы плюс 1 г после перевода пациента из палаты послеоперационного наблюдения и, «в идеале», последующее применение дополнительной дозы через два дня. Следующими пунктами его списка являются локально инфильтрованный анестетик и антикоагулянт в низкой дозе.

Взаимосвязь между кровотечением и тромбоэмболией при тотальной артропластике сустава, очевидно, является аспектом контроля крови, который наиболее сильно влияет на риск осложнений при заживлении раны.

В течение нескольких последних лет медицинские ассоциации начали выпуск руководств по профилактике ТГВ и тромбоэмболии. Американская коллегия специалистов в области торакальной медицины (ACCP) в 2008 году выпустила очень строгие конечные критерии оценки на основании научно-обоснованной клинической практики для проверки на дистальный бессимптомный ТГВ, не делая акцента на кровотечении. Режим лечения высокими дозами антикоагулянтов в тотальной артропластике суставов быстро приводит к осложнениям заживления раны: гематомам, что плохо для раны, но еще хуже для функционального исхода, более высокой частоте остаточной боли, удлинению времени дренажа раны и в наихудших случаях – к некрозу кожи.

К 2012 году ACCP признала проблемы и сообщила: «В целом считается, что нежелательные последствия обширного послеоперационного кровотечения примерно равны последствиям венозной тромбоэмболии с симптомами».28

Новые руководства по профилактике ТГВ в первичной артропластике суставов допускают режим лечения низкими дозами антикоагулянтов в комбинации с использованием устройства прерывистой пневматической компрессии (IPCD), когда применяется протокол ранней мобилизации.

У пациентов с высоким риском, например, у пациентов с механическими клапанами, мерцательной аритмией или наличием в анамнезе ТГВ или легочной эмболии, следует соблюдать «перекрывающий» режим терапевтической дозы. Это означает еще более сильную антикоагуляционную терапию, чем в предшествующих руководствах.

Пациенты, нуждающиеся в профилактике высокими дозами в связи с сердечными заболеваниями или риском ТГВ, должны рассматриваться как пациенты с высоким риском осложнений заживления раны.

Каждый день дренажа раны после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава увеличивает риск инфекции на 42% и на 29% после тотального эндопротезирования коленного сустава… Решением является хирургическая процедура (вскрытие разреза и дренирование) или NPWT.
Др. Америго Балатри

Артропластика и позвоночник: система терапии ран отрицательным давлением для применения у одного пациента (PICO◊) в первичной артропластике тазобедреного/коленного суставов: результаты проспективного, рандомизированного исследования

Г-н Карлакки подробно описал результаты своего проспективного, рандомизированного исследования по изучению роли системы NPWT однократного применения PICO в профилактике осложнений заживления ран.28

В его клинике выполняется 3000 операций эндопротезирования суставов в год с высокой средней длительностью занятости койки, поэтому планирование занятости коек является критическим фактором и важно для прогнозирования длительности госпитализации пациентов. Определяющие факторы включают раневое отделяемое, которое влияет на мобилизацию и увеличивает риск поверхностных инфекций в месте хирургического вмешательства, глубоких инфекций и ревизионных хирургических операций. Пациенты должны выписываться домой безопасно и своевременно.

Исследование было разработано для проверки того, можно ли спрогнозировать улучшение отделения экссудата из раны и отправлять пациентов домой раньше без увеличения осложнений после выписки. Поэтому первичными целями были оценка эффективности повязки iNPWT одноразового применения (PICO): уровни отделения экссудата из раны и влияние на длительность госпитализации. Вторичными целями были количество смен повязок, осложнения раны и рентабельность.

Всего за период с октября 2012 года по октябрь 2013 года в исследование было отобрано 220 пациентов. Все пациенты перенесли первичную артропластику тазобедренного или коленного сустава; пациенты исключались из исследования, если у них ожидалась более длительная госпитализация (например, в случае запланированной двусторонней операции или применения варфарина).

На момент выписки пациенты должны были быть самостоятельными, в этом большую помощь оказало устройство PICO: оно безопасно с медицинской точки зрения и защищает рану, поэтому позволяет наблюдать гораздо большее количество пациентов в клиниках, чем находится на больничных койках.

Результаты продемонстрировали статистически значимое снижение уровня экссудата из раны при применении iNPWT и значимое снижение осложнений после выписки. Также наблюдалось статистически значимое снижение количества смен повязок, хотя имелась большая разница между результатами у трех хирургов, один из которых не оставался в операционной в момент наложения повязки и у некоторых пациентов образовались волдыри. При наложении повязки PICO ее не следует растягивать, для минимизации потенциального раздражения кожи она должна накладываться поверх хирургического шва.

Снижение длительности госпитализации при применении NPWT было очевидным, но не статистически значимым. Докладчик сказал, что iNPWT увеличивает прогнозируемость выписки, поскольку рана становится менее проблематичной. Имеется потребность в большем количестве доказательств для дополнительного изучения влияния PICO при ортопедической реконструкции.

Др. Антонио Мазотти раскрыл предварительные результаты своего проспективного, рандомизированного исследования по использованию PICO в ревизионной тотальной артропластике тазобедренного сустава (ТАЗС) и тотальной артропластике коленного сустава (ТАКС).

Из литературных данных известно,29 что число ревизионных операций тотальной артропластики тазобедренного и коленного суставов экспоненциально вырастет в последующие годы, а клинические и экономические исходы после первичной и ревизионной хирургических операций очень различаются с точки зрения осложнений во время госпитализации, длительности госпитализации и затрат.

Целью данного исследования была оценка: качества заживления раны при использовании NPWT после ревизионной хирургической операции протеза (тазобедренного и коленного суставов); боли у пациента и комфорта во время лечения; количества перевязок на пациента. Было отобрано две группы пациентов с диагнозом асептическое расшатывание протеза, 50 – с протезом тазобедренного сустава и 50 – с протезом коленного сустава. Каждая группа была разделена на две подгруппы по 25 человек, одна из которых была контрольной, а другая экспериментальной группой. В экспериментальной группе использовали систему NPWT однократного применения PICO. Для оценки качества заживления раны эксперты, работающие с маскированными данными, использовали систему оценки раны ASEPSIS через одну неделю после операции.

Предварительные результаты продемонстрировали, что в экспериментальной группе на седьмой день после операции хирургический разрез был сухим. Было несколько локальных кожных осложнений, а баллы оценки по системе ASEPSIS и шкале ВАШ в экспериментальной группе были ниже, чем в контрольной группе. Количество перевязок и волдырей было выше в контрольной группе, чем в экспериментальной.

Предварительные результаты продемонстрировали быстрое заживление раны с результатом, при котором пациенты могли быть выписаны раньше без определенных рисков, связанных с раной, а система iNPWT может стать оптимальной послеоперационной терапией при ревизионной хирургической операции тазобедренного и коленного суставов. После презентации докладчика спросили о статистической значимости его результатов, на что он ответил, что это всего лишь тенденции и он хотел бы расширить исследование и дополнительно проанализировать результаты.

NPWT заметно снижает длительность госпитализации, хотя разница не является статистически значимой.
Г-н Садхир Карлакки

Предварительные результаты исследования по применению устройства PICO◊ в ревизионной артропластике тазобедренного/коленного суставов продемонстрировали, что iNPWT может стать оптимальной послеоперационной терапией в ревизионной хирургической операции тазобедренного и коленного суставов.
Г-н Садхир Карлакки

Артропластика и позвоночник: NPWT для профилактики серомы и лечения послеоперационных хирургических швов в уходе при переломах позвоночника

Др. Маттиас Брем сказал, что он наблюдал множество травматических повреждений позвоночника в период своей работы в крупном травматологическом центре в Нюрнберге. Несмотря на то, что в последнее время растет количество данных об использовании iNPWT в ортопедии, он не наблюдал этого роста в связи с вмешательствами на позвоночнике, в частности, после переломов.

Все хирурги-ортопеды знают, насколько велики раны после хирургического вмешательства при переломах позвоночника, — сказал он. Поэтому он хотел изучить применение iNPWT в таком лечении. Др. Брем описал свое проспективное РКИ, направленное на оценку применения iNPWT для профилактики серомы и лечения хирургических разрезов в уходе после перелома позвоночника, и продемонстрировал результаты.30

В общей сложности 20 пациентов было рандомизировано для лечения с применением iNPWT (PICO) и стандартной повязки (сухая рана), наложенной в операционном блоке поверх раневой области. Площадь раны под кожей намного больше, чем сам разрез, – сказал др. Брем, – поэтому для того, чтобы уменьшить отек и серому в области раны используется большее устройство NPWT для покрытия всей площади раны, а не только разреза. Рану обследовали ультразвуком для измерения послеоперационных сером и гематомы, обследование выполняли в дни 5 и 10 после операции.

Через два дня общее количество жидкости, собранной в дренажи Redon в группе PICO, было на 200 мл меньше, чем контрольной группе стандартной повязки. PICO применяли в течение пяти дней, тогда в контрольной группе потребовалась смена некоторых повязок (10 минут ухода для PICO, 30 минут ухода для стандартной повязки), и для стандартных повязок потребовалось больше материала.

При снятии повязки PICO◊ через пять дней серомы ран не было, тогда как в контрольной группе были небольшие серомы. Через 10 дней ультразвуковое исследование выявило небольшую серому в группе PICO (0,5 ± 1 см³); и в группе стандартной повязки: (1,6 ± 2,6 см³).

После хирургической операции на позвоночнике наблюдался положительный эффект iNPWT на развитие серомы и образование секреторного отделяемого из раны (значимо более низкое количество у пациентов, получавших лечение PICO). Также были значимыми снижение времени сестринского ухода и перевязочного материала.

После хирургической операции на позвоночнике наблюдался положительный эффект iNPWT на развитие серомы и образование секреторного отделяемого из раны…, также наблюдалось значимое снижение времени сестринского ухода и перевязочного материала.
Др. Маттиас Брем

Обсуждение

Один из делегатов спросил др. Брема, почему он использовал более широкий бандаж в области позвоночника. Профессор Станнард обратился к слайдам др. Брема по ретракции и сказал: «Посмотрите на широкую область – имеется травма в результате несчастного случая и травма, сделанная хирургом. Он применяет бандаж на области, которую он оперирует, а не только на разрезе. Я думаю, что на самом деле это очень, очень важно.»

Если рассматривать другие предлагаемые механизмы NPWT, имеет смысл учитывать охват всей более широкой зоны, затрагиваемой хирургической операцией. Насколько широко должна выполняться ретракция? Посмотрите на лоскуты снизу и попытайтесь закрыть большинство, если не все, из ваших лоскутов. Это было бы очень хорошим исследованием.

Профессор Станнард ответил на вопрос о применении NPWT у пациентов с ампутацией, сказав, что когда он использовал метод у пациентов, он считал это чрезвычайно большим риском, оказалось, что это работает, однако это было описание случая, но не настоящая наука. Он предположил, что этот пробел в исследованиях нуждается в заполнении, поскольку часто возникают проблемы с нарушением, по меньшей мере, одного хирургического шва или развитием некроза, что приводит к значительным последствиям с точки зрения функциональных возможностей торцевой части культи. PICO можно использовать не только для травматической, но и для элективной ампутации.

Выводы

Требуется большее количество опубликованных данных о том, как на самом деле функционирует PICO и послеоперационная NPWT; однако NPWT считается важным инструментом для профилактики осложнений в ортопедической хирургии. NPWT является жизненно важным инструментом для контроля послеоперационных ран у сложных пациентов с высоким риском развития раневых осложнений. Было продемонстрировало снижение длительности госпитализации при применении метода после эндопротезирования тазобедренного и коленного суставов.

Ссылки

1. Wolcott R. PLoS Biol 2007;5:e3071.
2. Orgill DP, Bayer L. Plastic & Reconstructive Surgery 2011;127:105S–15S.
3. Stannard JP, et al. J Orthop Trauma 2012;26:37–42.
4. Stannard JP, et al. J Trauma 2006;60:1301–6.
5. Grauhan O, et al. J Thorac Cardiovasc Surg 2013;145:1387–92.
6. Ali M. International NPWT Expert Meeting. 2015 (www.smith-nephew.com/education/resources/video/2015/june/npwt-expertmeeting/wound-complications-in-lower-limbtrauma-clinical-experience-with-pico-singleuse-npwt-system; accessed 10 March 2016).
7. Nicholson Roberts TC, Berry RD. Continuing Education in Anaesthesia, Critical Care & Pain 2012;12:186–9.
8. Penn-Barwell JG, et al. Eplasty 2011;11:e35.
9. Penn-Barwell JG, et al. J Bone Joint Surg 2011;93:51 2.
10. Gomoll AH, Harris LA. J Orthop Trauma 2006;20:705–9.
11. Taylor CJ, et al. J Hand Surg 2011;36A:1848–51.
12. Surveillance of surgical site infections in NHS hospitals in England 2011–12
(Public Health England, DoH publication) (www.gov.uk/government/uploads/system/uploads/attachment_data/file/364326/SSI_annual_report_England_2011_12.pdf; accessed 4 November 2015).
13. Health and Social Care Information Centre. Finalised Patient Reported Outcome Measures (PROMs) in England. April 2012 to March 2013. Published 14 August 2014.
14. Patel VP, et al. J Bone Joint Surg Am 2007;89:33–8.
15. National Joint Registry for England, Wales and Northern Ireland. 11th Annual
Report 2014 (www.njrreports.org.uk/2013; accessed 3 November 2015).
16. Jenks PJ, et al. J Hospital Infec 2014;86:24–33.
17. Karlakki S, et al. Bone Joint Res 2013;2:276–84.
18. Stannard JP, et al. Ostomy Wound Manage 2009;55:58–66.
19. Reddix RN Jr, et al. Am J Orthop 2009;38:446–9.
20. Suh H, et al. Negative pressure wound therapy on closed surgical wounds with dead space: animal study using a swine model. Ann Plast Surg 2014; 4 July epub ahead of print (doi: 10.1097/SAP.0000000000000231).
21. Reddix RN, et al. J Surg Orthop Adv 2010;19:91–7.
22. Karlakki S. International NPWT Expert Meeting (www.smith-nephew.com/education/resources/video/2015/june/npwt-expertmeeting/
single-patient-use-npwt-system-picoin-primary-thatka-results-of-a-prospectiverandomized-study/; accessed 10 March 2016).
23. Pauser J, Nordmeyer M, Biber R, et al. Incisional NPWT hemiarthroplasty:
femoral neck fracture. Int Wound J 14 August 2014, epub ahead of print
(doi:10.1111/iwj.12344).
24. Kehlet H. Br J Anaesth 1997;78:606–17.
25. Pinto PR, et al. PLoS ONE 2013;13:e73917.
26. Hansen E, et al. Clin Orthop Relat Res 2013;4714:3230–6.
27. Husted H, et al. Acta Orthopaedica 2014;85:548–55.
28. Balatri A. International NPWT Expert Meeting (www.smith-nephew.com/education/resources/video/2015/june/npwt-expertmeeting/
perioperative-medical-management-for-total-joint-arthroplasty-the-fasttrack-
approach/; accessed 10 March 2016).
29. Kurtz S, et al. 2005 to 2030. J Bone Joint Surg Am 2007;89:780–5.
30. Nordmeyer M, et al. Negative pressure wound therapy for seroma prevention and surgical incision treatment in spinal fracture care. Int Wound J 2015; 30 April epub ahead of print (doi: 10.1111/iwj.12436).